原发性肝癌患者外科护理

原发性肝癌患者外科护理

姜文丽

姜文丽（大兴安岭加格达奇区人民医院165000）

原发性肝癌病因和发病原理尚未确定，目前认为，与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水源因素有关。

(1)嗜肝病毒：世界性的乙型肝炎病毒携带率似与肝癌分布一致，临床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的过程。肝癌病人中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率明显高于健康人群，肝癌病人合并肝硬化者可达86.7％。血吸虫性、胆汁性和淤血性肝硬化极少合并肝癌。由此可见，乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌有一定关系。除乙型肝炎病毒外，丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)与肝癌相关性也有越来越多的报道。

(2)黄曲霉毒素：调查发现，肝癌相对高发区粮食被黄曲霉及其霉素污染的程度高于其他地区。黄曲霉素主要源于霉变的玉米和花生。我国肝癌高发于温湿地带，如广西等地，与进食含黄曲霉素高的面食有关。黄曲霉毒素能诱发动物肝癌已被证实。

(3)饮水污染：江苏启东、上海崇明和南汇等地区均发现肝癌与不洁饮水有关，各种饮水类型与肝癌发病的依次关系为：宅沟水(塘水)>泯沟水(灌溉水)>河水>井水。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙烯、苯并芘等。

护理问题

1.焦虑、恐惧或预感性悲哀与对疾病知识及预后缺乏了解；对疾病治疗没有信心，惧怕肝癌难以治愈；担心手术、化疗、生命受威胁；以及住院和生活方式改变等因素有关。

2.疼痛与癌肿浸润和手术有关。

3.营养失调，低于机体需要量与厌食、口腔炎、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤引起的恶病质有关。

4.知识缺乏缺乏术中、术后配合及饮食要求、管道保护和化疗相关知识。

5.部分自理能力缺陷与全身乏力、治疗性管道约束、营养不良及手术有关。

6.潜在并发症出血、肝昏迷、胆瘘。

护理目标

1.焦虑或恐惧减轻表现为主动找出焦虑、恐惧的原因，知道减轻恐惧和缓解焦虑的方法，主诉夜间入睡较好，恐惧、焦虑感均减轻。

2.疼痛减轻和缓解3日内未再使用止痛剂。

3.营养状态良好表现为体重、皮下脂肪厚度、血清白球蛋白比例、血红蛋白等都在正常范围内，皮肤黏膜弹性良好，温、湿度适宜。

4.病人能复述有关疾病、自我保健、术后恢复、饮食活动等方面知识。

5.病人自理能力提高，生活需要得到及时满足。

6.护士严密观察病情，发现呕血、黑粪、意识改变、剧烈腹痛等表现，及时报告医生，并配合处理。

护理措施

1.减轻恐惧与焦虑

(1)评估恐惧与焦虑的原因与程度，了解病人对疾病的认知程度。

(2)提供一种无威胁性、轻松的谈话氛围，鼓励病人和家属说出有关疾病诊断的预后感觉。

(3)解释各种治疗和护理的知识，告知病人手术切除是一种根治的机会，综合治疗更可使疾病恶化大大控制，介绍癌症治疗的最新技术，增强病人战胜疾病的信心。

(4)在病人悲痛时，提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示对其同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。

(5)加强其支持系统，与家属共同探讨并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人沟通，促使病人的适应性反应。

2.缓解疼痛不适

(1)评估疼痛部位、性质、持续时间、腹部体征等，分析疼痛的具体原因。

(2)术后病人血压平稳后，协助病人采取舒适体位，如半卧位，但不宜过早下床活动。

(3)指导病人在咳嗽、改变体位时用双手按压伤口，以减轻腹部张力。

(4)指导病人使用非药物方法(如松弛疗法、转移注意力)等来减轻疼痛，如聊天、握拳、听音乐等，并给予心理安慰。

(5)保持胃肠减压通畅，妥善固定各引流管，防止牵拉，保持床单位清洁，增加舒适感。

(6)必要时适当应用止痛剂，有止痛泵者，教会病人使用方法，并观察药物效果及副作用。

3.加强营养，改善机体营养状态

(1)评估病人营养状况：如体重、皮下脂肪厚度、皮肤黏膜弹性等，检测血清白球蛋白比例、血红蛋白及记录出入量。

(2)术前给予富含高蛋白、高热量、高维生素饮食，宜选择病人喜爱的食物种类，采用少量多餐方式进食，不能进食或进食少的病人给予静脉输入高营养。

(3)术后病人进食期间由于肝功能受损，易发生低血糖，应从静脉输入葡萄糖液，并可加入适量胰岛素，以及维生素B、C和保肝药物，待肠功能恢复后逐步给予流食、半流食、正常饮食。

(4)术后2周适量补充白蛋白和血浆，改善病人机体营养状态，增加抵抗力。

(5)化疗期间应给予清淡、易消化饮食，如有腹水，限制食用过多的盐，多吃含蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。呕吐剧烈不能进食者给予甲氧氯普胺等药物，并静脉输入营养液。

4.给予有关疾病知识的指导

(1)评估病人理解能力、文化程度，对疾病知识、治疗知识、术后治疗和护理的了解状况及心理反应。

(2)讲解术前改善病人营养及凝血功能、进行肠道准备的目的和方法。

(3)讲解术后各种治疗性管道的保护方法及留置目的，如半肝以上切除病人需间歇吸氧3～4天，以提高肝脏氧供给。肝叶切除术后为减少肝断面渗血常放置引流管。为防止术中呕吐及术后腹胀要留置胃管。这些管道需妥善保护，防打折、受压、牵拉，保持其通畅有效。

(4)讲解术后饮食、活动的注意事项，制定合理的饮食和活动计划。

(5)对化疗病人说明化疗的必要性，讲解用药方案、可能出现的副作用及应对方法，让病人心中有数，减轻心理压力。

(6)介绍潜在并发症的症状和体征，说明预防措施。

5.提高病人自理能力，满足病人生理需要

(1)评估病人自理能力及不能自理的原因，了解病人的生活需求。

(2)将病人常用物品放在其伸手可及处，教会病人信号灯的使用方法。

(3)病人术后不能早期下床活动，可协助病人在床上进行被动肢体活动，然后逐步过渡到主动活动、床边活动、离床活动，提高自理能力。

(4)做好生活护理，如口腔护理、晨晚间护理等，及时满足病人需要。

(5)定时巡视病房，及时了解病人需要，并给予满足。

6.预防术后并发症的护理

(1)术后出血：病人因肝功能受损，肝脏合成的凝血因子减少，合并肝硬化的病人还可出现脾功能亢进而致血小板减少，因此，需测定病人的出、凝血时间以及凝血酶原时间和血小板等。术前3天给予维生素K1肌内注射，改善凝血功能，预防术中、术后出血。术后48小时内应密切观察胃管、引流管的颜色，如短时间内引流出大量鲜红色血性液，伤口渗血，柏油样便，心率加快，血压降低，需警惕大出血，应立即报告医生，做好紧急处理的准备。

(2)肝昏迷：病人肝脏解毒功能降低及手术创伤，可导致术后肝昏迷，为此，术前三天进行肠道准备，口服肠道抑菌药如庆大霉素，手术前晚进行清洁灌肠，以减少血氨的来源和预防术后肝昏迷。术后早期应注意观察病人神志，监测血氨、肝功能、非蛋白氮等指标，给予保肝药物。一旦发现肝昏迷早期意识和行为的改变，应立即通知医生处理，并做好安全防护措施以防止外伤。

(3)胆瘘：胆瘘可发生在吻合口、T管引出处，常发生在术后1个月内。临床表现为腹痛、腹胀、发热、白细胞升高，以及胆红素、γ-GT升高。对早期胆瘘而言，轻微腹痛可能是其首发症状，所以要认真观察腹痛性质及手术切口情况。如切口有胆汁渗出或引流管引出胆汁并伴有腹膜炎，应警惕胆瘘的发生。为此，应保持T管通畅，观察胆汁的量及透明度，有无混浊、泥沙或絮状物等，并准确记录。每天更换引流袋并严格执行无菌操作规程，如有胆瘘的早期表现，及时通知医生处理。

健康教育

1.注意防治肝炎，不吃霉变食物。肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发地区人群，应定期体格检查，做甲胎蛋白测定、B超检查，高危人群每年2次，高发地区人群每年1次，以早期发现，及时诊断。

2.病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但并不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。

3.注意营养，多吃含蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。如有腹水、水肿，应控制食盐的摄入量。

4.保持排便通畅，防止便秘，适当应用缓泻药，预防血氨升高。

5.注意休息，如体力许可，可适当活动或参加部分工作。

6.嘱病人或家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每2～3个月复查甲胎蛋白、胸片和B超检查。如发现临床复发或转移，病人情况良好，可再次予以手术切除。

7.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽可能平静、舒适地度过生命的最后历程。

参考文献

[1]韦汝琼，熊每珠.三维适形放射治疗原发性肝癌并发放射性肝病患者的护理.南方护理学报，2005，12（5）：36.

[2]王田福主编.护理心理学.北京：人民军医出版社，1984.73.

[3]方强.危重病护理学[M].杭州:浙江大学出版社,2001:152.