一例凶险性前置胎盘伴子宫全切术后患者的护理体会

一例凶险性前置胎盘伴子宫全切术后患者的护理体会

齐淑琴

中南大学湘雅二医院产科

【摘要】目的：探讨凶险性前置胎盘伴子宫全切术后的护理方法。方法：对本科收治的一例凶险性前置胎盘伴子宫全切术后患者进行密切的病情观察，采取及时有效的护理干预措施。结果：经过对症治疗和一系列的综合护理干预后，产妇出血得到有效控制、无感染发生、伤口愈合良好，新生儿预后良好。结论：对凶险性前置胎盘伴子宫全切患者采取密切的病情观察和针对性的护理干预措施，能够有效的提高相关患者的临床治疗效果。

【关键词】凶险性前置胎盘；子宫全切；产后出血；术后护理

凶险性前置胎盘由Chattopadhyay[1]首先提出并定义为：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。目前更多学者建议，既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险性前置胎盘。近些年来，随着我国剖宫产率的上升和二胎政策的放开高龄产妇的增加，相应的凶险性前置胎盘发生的概率也有所增高，一旦患者没有得到及时、准确的治疗与精细护理，不仅会严重影响患者的身体机能，甚至还会导致母婴死亡。基于此，本文以我科收治的一例凶险性前置胎盘伴子宫全切患者为研究对象，对患者的术后恢复与病情变化进行密切的观察，采取及时有效的护理干预措施，最终母婴平安出院。现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

患者，女，33岁，入院诊断：宫内孕31W+4，先兆早产，凶险性前置胎盘，疤痕子宫，脐带先露？该患者因阴道流血2小时，不规则宫缩入院。体查：右侧腹部可见长约5cm左右的剖宫手术疤痕，下腹部可见长约13cm的横型陈旧手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，子宫下段无压痛。5/8日盆腔MRI：凶险性前置胎盘伴慢性出血，胎盘植入并局部侵润膀胱壁（子宫前下段疤痕累及膀胱顶）

1.2护理诊断与治疗方法

结合病人的临床症状、诊断、体检及检查结果，患者存在的护理诊断如下：前置胎盘出血，严重大出血时可危及母儿生命，必要时需行急诊剖宫产终止妊娠；必须严密监测患者生命体征，建立静脉通道，配合医生做好术前准备，与血库提前做好配血和备血；现患者孕31+4周，胎儿肺部发育不成熟，体外生存能力较低，需转新生儿科治疗，花费较高，且无法保证存活，必须及时配合医生与患者家属签字谈话，避免医疗纠纷的发生。脐带先露若胎膜早破脐带脱重可至胎死宫内，严密观察胎动及宫缩，及时胎心监护，做好患者的健康宣教和心理护理。

药物的效果观察：现予以静滴硫酸镁抑制宫缩、患者仍有不规则的阴道流血，改用盐酸利托君静滴保胎（心电监护监测生命体征），倍他米松肌注促胎肺成熟等处理，头孢西丁抗感染，密切观察患者胎心胎动及阴道流血情况。

1.3结果

患者于5/15日出现月经量的阴道流血，急症全麻下行双侧髂内动脉球囊置入+双“J”管置入+剖宫产+子宫全切术，新生儿因“早产”转新生儿科。

2护理方法

2.1病情观察

2.1.1手术经过：患者在全麻下行剖宫产手术，胎儿娩出后出血多，立即予以静推卡贝缩宫素，子宫壁注射卡前列素氨丁三醇注射液促进子宫收缩，迅速行双侧髂内动脉球囊压迫，拖出子宫，胎盘着床于子宫下段后壁，完全覆盖宫颈内口，子宫下段明显膨大，凸向子宫浆膜层。胎盘与子宫无明显分界，行人工剥离胎盘，子宫下段胎盘覆盖处见散在的出血点，予以可吸收缝线间断缝合止血，松开球囊胎盘附着处仍有持续大量出血，缝扎止血困难，遂行子宫全切术，术中出血7000ml，输红细胞28.5u，血浆2000ml，血小板2个治疗量。

2.1.2严密监测生命体征：产后大出血患者，出血量大，尤其是腹腔内出血伴有小动脉或中动脉出血，快速补充血容量，保证充足氧供是抢救孕妇生命的关键[2]。术后回病房二十四小时不间断的心电监护，持续2d，包括监测病人的面色、意识、生命体征、引流液、血红蛋白数目、凝血功能、肝肾功能以及电解质等内容，患者回病房后检查全身皮肤黏膜无出血，留置针穿刺部位敷贴干燥无出血，10分钟后产妇出现精神不振、口唇发白、胸腔烦闷，血压80/50mmhg，心率达到128次/min。按照医嘱予以输2U的悬浮红细胞、250ml的新鲜冰冻血浆以及500ml的代血浆，予以补液纠正血容量。一小时后患者血压、心率逐渐恢复正常，面色红润。

2.1.3子宫切除的护理：子宫切除术对产妇的生理、心理甚至整个家庭影响巨大[3]，除严密观察产妇意识及生命体征的变化，记录24小时出入水量，观察有无阴道出血等异常情况，严防DIC的发生。子宫全切术后，责任护士给予产妇及家属更多的关怀和帮助，鼓励其说出真实的想法和顾虑，如担心失去女性特征，担心影响性生活，担心因不能再生育遭到丈夫或者家人的嫌弃等，医务人员应耐心倾听，深入浅出的讲解疾病的相关知识，其次要争取其丈夫和家属的配合，共同为患者提供及时有效的心理支持。

2.1.4球囊置入术后穿刺部位的护理：患者术后要绝对卧床休息24~48h，穿刺部位绑带加压包扎并加压沙袋24h，，穿刺侧下肢制动24h，严密观察穿刺部位有无出血及血肿形成，注意肢体的皮肤颜色、温度、感觉、足背动脉搏动情况，如发现下肢有疼痛、感觉迟钝等症状，应立即报告医生进行处理。

2.2术后感染的预防及护理：凶险性前置胎盘患者的感染与手术，产后出血、贫血、手术时间较长、化疗药物的使用（胎盘植入保守治疗）、保胎时间较长，机体免疫力下降等因素有关。因此在进行患者的护理观察工作时，应当着重观察和记录患者的体温变化，以及伤口恢复情况，严格按照医嘱合理使用抗生素，同时加强基础护理，术后留置尿管1d后拔除，拔管前尿道口擦洗，会阴抹洗2次/d，帮助患者进行简单的身体擦拭和协助患者进行翻身操作，避免患者出现压疮和睡疮。

2.3下肢静脉血栓的预防：产妇是静脉栓塞的高危人群，近年来，随着剖宫产率的上升，患病率呈明显上升趋势，特别是高龄（>35岁）、多胎、肥胖、产时大出血、长期卧床保胎者，其产褥期发生深静脉血栓的危险性比成人高2~3倍[4].术后予以按摩下肢，鼓励患者尽早在床上自主屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝的环转运动，以促进下肢血液循环，保持大便通畅，减少因用力排便，腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻。

2.4新生儿的护理：术前与新生儿科联系，取得新生儿科的积极配合，做好新生儿抢救的一切准备。手术当天安排有经验的儿科医生在场，准备呼吸气囊、气管插管、氧气等急救装置。于2017-5-1515：21胎儿娩出，重2030g，Apgar评分：1'-7分，5'-9分，10'-10分。予以脐静脉注射纳洛酮，新生儿因“早产”直接转新生儿科，新生儿出生后一般情况良好，无并发症的发生，积极治疗和护理后平安出院

3结果

经过对症治疗和一系列的综合护理干预后，患者产后出血的发生得到有效控制，伤口愈合良好，患者心理能够接受疾病带来的生理变化，能够积极应对母亲身份的转变。

4讨论

在临床治疗过程中，凶险性前置胎盘会大幅度提升产妇出现大出血症状的概率，对于产妇本身生命安全的威胁更大。子宫切除术是解决和治疗凶险性前置胎盘的最佳和最常用方案[5]，不仅要做好手术术前准备和术中规范性操作，同时还要在术后对患者进行严密的护理观察，宣传正确、积极的妇女保健知识，培养病人对于剖宫产手术的意识，从而能够在一定程度上降低剖宫产率。

本研究通过系统的临床治疗和护理后患者的具体表象和检验结果显示，凶险性前置胎盘伴子宫全切术后患者容易产生术后感染和大出血状况，有针对性的进行护理和观察，能够对术后并发症进行有效的干预和预防，实现对临床治疗效果的显著提升，进而全面保障和提高患者的存活率。

参考文献：

[1]SisirkC，HcssaK，MariamMS，Placentapraveiaandaccreteafterpreviouscacsarecansection[J].EuropeanJournalofObstectrics&Cyne-cologyandReproductiveBiology，1993，52（3）；151-156

[2]孙华.王鸿志等，选择性动脉栓塞术在妇科出血疾病中的应用[J]。实用妇科杂志，2003，19（2）：124。

[3]徐俊晃.医学心理[M]-上海：上海医科大学出版社，1990：176.

[4]王乐民，围手术期静脉血栓的防治[J].中华全科医师杂志，2006，5（5）：272-273

[5]魏梅.植入性凶险性前置胎盘子宫切除术的可行性和安全性探究[J].临床和实验医学杂志，2016，16：1633-1635