ICU表格式护理记录单的设计和应用

ICU表格式护理记录单的设计和应用

陈晓瑜林静林伊明

陈晓瑜林静林伊明（中山大学附属第五医院广东珠海519000）

【摘要】目的设计适用于ICU的表格式护理记录单，减少护士护理记录书写量，提高临床护理工作质量，分析其应用效果。方法结合ICU的临床护理特点和ICU的特殊性，设计ICU表格式护理记录单，并与原ICU护理记录单比较。结果新表格式护理记录单缩短了记录时间，提高了记录质量，提高了护士对护理记录的满意度。结论表格式护理记录单应用于ICU不仅提高了护理记录的质量和工作效率，而且突出表现了ICU护理工作的特殊性。

【关键词】ICU表格式护理记录单

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）31-0325-02

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情过程、护理措施和效果[1]，具有重要的法律能效。我ICU自行设计了表格式护理记录单，应用于临床一年多来取得了很好的效果。现报导如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年4月至2012年10月在我院ICU治疗的40例机械通气患者作为护理记录单的试行对象。入选病例中入住天数最短4天，最长37天，平均入住时间为11.75天。将新、旧的护理记录单分别同时应用于35例入选患者的护理记录中，在各班中先书写新的护理记录单，再书写旧的护理记录单，然后分别统计各班应用新、旧两种护理记录单所耗费的时间和填写字数（字数包括标点和代码）。

1.2方法

1.2.1设计表格式记录单

根据ICU临床护理工作的规律性和特殊性，将各项护理项目进行整体整合，从新排版，格式护理记录单呈横向排列，主要分为眉栏、主要项目、增设的空白栏、特殊记录栏、管道栏、备注六部分组成。

（1）眉栏：位于表格式记录单的上面，除了常规识别项目外，还增加了入院日期、转入ICU日期、血液检验的危急值登记栏，有利于护士了解病情发展，提供更优质的护理服务。（2）主要项目内容横向排列，位于表格式护理单顶端，包括有日期、入住ICU天数、时间、意识状态、瞳孔情况、生命体征、CVP、血糖值、吸氧方式、呼吸机设置参数、呼吸机监测参数、静脉用药记录（包括特殊用药记录）、口服记录、出量登记、静脉导管维护、吸痰、患者翻身、皮肤、约束使用情况等，另外还设计有“其他”一栏，包括多项护理项目。（3）增设空白栏：在其他一栏中增加两空白项目，以满足更多的护理项目记录需要。（4）特殊记录栏：护士根据医嘱要求以及病情添加记录内容。（5）管道栏：位于护理记录单最右边，记录ICU常用管道的名称、留置位置、置管日期、管道外露长度、管道更换或拔管时间。（6）备注：位于表格式护理记录单下面。

1.2.2临床应用

在新表格式护理记录应用之前，组织全科护理人员进行相关法律、法规知识的学习，增强护理人员以护理记录保护自己和病人合法权益的意识。制订新表格式护理记录应用于临床后的书写标准，并就在书写过程中可能出现的问题进行讨论、分析，寻求解决的方法。

新表格式护理记录单只要以时间的发展为主线，记录在任何时间点所需的护理记录内容，在护理记录单上大部分项目可通过打“√”、填写数字或代码来完成。

1.2.3效果评价

对新、旧两组实验病例护理记录书写所用时间和书写质量进行对比，同时调查护理人员对新、旧两种护理记录单的反馈情况。

1.2.4统计方法采用SPSS13.0医学统计学软件对数据进行处理，采用T检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1新旧两种护理记录单的护理记录耗时和质量比较（表1）

表1新旧两种护理记录单的护理记录耗时和质量比较

项目记录字数（个）书写耗时/24h（min）护理记录质量评分

旧对照组1928±35759±1895.11±3.26

新实验组646±12728±698.42±1.44

T值163115164.76

P值<0.01<0.01<0.02

2.2护士应用反馈

新表格式护理单基本包含了ICU的所有护理内容，在记录过程中大部分内容只需结合备注内容填写相应的数字或代码，减少了书写的文字内容。

3讨论

3.1新表格式护理记录单体现ICU护理工作的特殊性

ICU是一个危重病人多，医疗介入面广，技术要求高，工作严肃，责任心强[2]。将新表格护理记录单应用于ICU的护理记录中是提高护理人员业务水平、体现ICU护理工作特殊性的重要环节。

3.2减少书写时间，提高护理质量

新表格式护理记录单中需文字书写的内容减少，既能准确反映患者的整体情况，又能减轻护士的书写负担[3]。

3.3方便快捷，提高护士满意度

新表格式护理记录单应用于临床后，由于大部分的书写都是以填写数字、代码或打“√”为主，大大减少了护士在书写过程中记错或漏记的机会。

4小结

新护理记录单应用于临床护理工作，以时间为枢纽，将患者从入科到出科的所有的护理情况涵盖在新护理记录单上，充分体现了对患者的整体护理，过程严密，一目了然。提高了书写效率和质量，保证护士为患者提供全面、精细化的优质护理服务。

参考文献

[1]杨悦，霍东进.表格式一般护理记录的设计和应用[J].护士进修杂志，2010，25（1）：34～35.

[2]李璧如，王莹，钱娟，等.重症监护病房中危重婴儿先心病急诊手术的意义.实用儿科临床杂志，2003，18（4）：272.

[3]刘淑贤.眼科表格式护理记录单的应用及效果[J].护理管理杂志，2010，10(3)：204.