慢性心力衰竭患者居家远程管理模式探讨

慢性心力衰竭患者居家远程管理模式探讨

陈万如吴建华吕芳朱海燕

（昆山市巴城人民医院江苏昆山215300）

【摘要】目的：探讨远程管理模式对慢性心力衰竭居家患者心功能、生活质量、心衰急发事件及医疗费用的影响。方法：91例慢性心力衰竭患者，经住院治疗症状稳定控制后出院，随机分成管理组45例，对照组46例，对管理组利用网络平台进行数据传输，实施远程干预措施，两年后对两组患者相关指标进行比对分析。结果：管理组心功能、6分钟步行距离、明尼苏达生活质量指数评分改善，心衰急发事件发生率、年均心衰治疗费用下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用远程模式对居家慢性心衰患者进行管理，干预治疗，能改善患者依从性，稳定心脏功能，提高生活质量，减少心衰急发事件，节省医疗费用。

【关键词】心力衰竭；远程管理；生活质量；心衰急发事件

【中图分类号】473.5【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）02-0442-02

自2012年以来，我们在药物维持治疗的基础上，利用网络技术平台，对居家慢性心力衰竭患者进行远程管理，干预治疗，疗效显著。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料2011年06月01日至2013年05月30日，计103例慢性心衰患者于本院住院治疗，症状稳定控制后出院，均符合2007年中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准[1]。91例纳入本研究，纳入标准：心衰症状稳定控制，在常规口服药物治疗（包括地高辛、利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI制剂等）基础上，出院时NYHA心功能分级Ⅱ—Ⅲ级，左心室射血分数<40%，无慢性阻塞性肺疾病及其它严重影响躯体活动或生活质量的疾病。剔除标准：①需频繁静脉使用正性肌力药物的不稳定心衰；②近三个月内发生过急性心肌梗死；③不稳定性心绞痛；④肥厚梗阻型心肌病；⑤无法交流和沟通以及其它不能合作的患者[2]。如在观察期内患者出现其它急症需要住院抢救治疗或死亡，影响继续观察的亦作为剔除对象。另外，纳入管理组者须志愿且有条件接受远程管理，并征得家属配合。

本研究仅对符合上述条件且资料完整的91例患者进行对比分析，其中男69例，女22例，年龄79.3±13.7岁，按出院次序随机分为管理组45例和对照组46例。两组年龄、性别、基础疾病、临床表现、出院时心功能分级及维持服药等资料比较无显著差异，具可比性（P＞0.05）。纳入本研究者均由患者本人或委托家属签署知情同意书。

1.2技术支持平台搭建于本院远程健康服务中心。本中心利用现代网络技术，集远程监测、数据传输与视频技术为一体，可在管理软件平台上对居民健康档案进行管理及健康技术指导，居民可居家进行健康指标监测，借助手机、PAD或电脑将数据上传到中心，由专业人员进行分析，并将结果、建议等内容通过短信息发送到指定联系人的手机上，也可进行语音和视频互动交流。本研究主要利用上述平台监测、记录并分析居家患者血压、心率、心电图、指脉氧饱和度、体重、尿量等，用于评估心脏功能状态和心脏负荷，指导患者调整用药，干预生活行为。

1.3方法所有病例经抗心衰治疗病情稳定后出院，两组患者出院时均按常规进行出院指导，包括饮食、活动、服药等，交待随诊事项，如心衰症状加重且调整用药无效则收住院治疗。对管理组在上述基础上接受远程干预，具体措施：

①建立患者档案，定期发放随访表，了解病情及接受远程干预的感受，以便于作临床中长期疗效分析及技术改进；②对其智能手机或电脑、IPAD等安装应用软件，用于本研究数据的传输；③教会患者或家属居家自测心电图、血压、心率、指脉氧，测量体重，统计24小时尿量，并学会将数据传输至管理中心；④由本组医生依据数据分析结果，及时通过语音或视频交流对患者生活行为（饮食、睡眠、运动等）进行干预或药物调整；⑤每两月门诊随访一次，记录患者复诊情况，包括血压、体重，有无水肿，评估心脏功能，调整用药方案，交待注意事项，预测心血管事件发生几率；⑥每两月上门随访一次（与⑤错开），检查监护终端仪器性能以及患者使用情况，纠正服药方法，指导病情监测及自救要点，督促患者居家进行连续的、规范的治疗。随访时针对性进行健康教育，强调非药物治疗的重要性，提高对危险因素的控制意识，加强自我管理，以维持稳定的心脏功能，提高活动耐力，改善生活质量，如症状不稳定收入院治疗。对照组不进行上述干预，出院后由患者自行选择医院和医生随访，症状不稳定则收治入院。

1.4观察指标（1）“6分钟步行距离”；（2）NYHA心功能分级；（3）明尼苏达生活质量评分；（4）观察期内心脏事件发生和再入院率及年均心衰治疗费用。分别于出院时及出院满两年时应用相同标准方法记录上述数据，并行统计学比较。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料以x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1与观察前比较，管理组心功能、6分钟步行距离、明尼苏达生活质量评分明显改善，年均心衰治疗费用明显减少。对照组观察前后无显著差异；与对照组比较，管理组明显优于对照组，P＜0.05（见表一）。

2.2.管理组心衰急发事件(含心衰急诊、再入院及死亡)发生率减少，与对照组比较，有显著差异，P＜0.05（见表二）。

3讨论

慢性心力衰竭患者稳定期症状一般比较轻微，能够适应日常生活活动，往往因感染、心律失常、治疗及自身护理不当导致血循环容量过度增加或体力过度消耗而使症状加重，主要表现呼吸困难、体力活动受限和体液潴留，严重影响生活质量，是心血管疾病的主要死因[3]。其药物治疗的方法及机理已经非常明确，主要是改善心脏功能，缓解急性发作期症状，而稳定期的非药物治疗作用日趋得到重视，在药物维持治疗基础上，对患者日常生活行为进行相关干预，包括对饮食、体重控制、活动训练、血压控制等方面进行指导及管理，可以明显减少心脏急性事件发作次数，提高生活质量，改善预后。但由于缺乏持续专业的督促指导，随着居家时间的延长，患者及其家庭成员的依从性均下降，自身护理行为逐渐放松，对服药、康复运动、体重控制及钠盐摄入等行为疏于管理，或者受外界因素影响发生偏离，导致病情复发，心脏事件发生率及再入院率增高[4]。有研究者以电话随访的方式对心衰出院患者进行干预治疗，认为能够明显提高心衰患者的自我护理能力和生活质量，降低再入院率[5]。但电话交流内容只限于患者的主观感受，无客观资料，往往因个人感受不同存在较大差异，缺少科学性，对合理干预治疗影响较大。近年有学者提出利用互联网技术对慢性心力衰竭居家患者实施相关数据的监测、传输以及与医护人员的在线交流，对居家患者进行管理，干预治疗。有客观数据的支持及对照比较，更为科学、准确[6]。近年来，本课题组成员参考有关文献，结合现有条件研究设计了电话与网络相结合的模式，对出院心力衰竭患者进行远程管理，根据监测数据及时采取措施，针对性干预治疗，认为能够增加患者及家属对相关专业知识的理解，提高依从性，主动增强自我保护意识，减少及避免易患因素。通过对45例患者为期两年的观察，与对照组比较，疗效确切，可明显减少心脏事件发生，降低心衰患者再住院率，稳定患者活动耐力，提高心衰稳定期生活质量，减少心衰年均医疗费用。但由于病例数少，缺少大规模对照研究，还有待于进一步研究验证，但从设计思路上认为具有可行性，我们将继续深入探讨并进一步改进，希望得到同道指导！

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1-29.

[2]黄红漫,孙璟,刘新兵,等.心力衰竭管理模式探讨.中国循环杂志,2012,27(6):196-197.

[3]葛均波,徐永健.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:162-174.

[4]BeatrizG，JosepL，TeresaP，eta1．UseoftheEuropeanheartfailureself—carebehaviourscale(EHFScBS)inaHeartFailureUnitinSpain[J]．RevEspcardiol，2006，59(2)：166—170．

[5]杨国富,黄霞,温肇霞,等.对慢性心力衰竭出院患者实施电话随访的效果评价.齐鲁护理杂志,2010,16(19):1-3.

[6]马云,陈潇雨,刘博,等.基于远程诊疗的心力衰竭管理信息平台的设计.中国医疗设备,2014,29(5):102-103.

基金资助：

昆山市社会发展科技计划项目，编号KS1412

*通讯作者：

吴建华，主管护师