玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性新生血管性青光眼36例疗效分析研究

玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性新生血管性青光眼36例疗效分析研究

樊会霞1刘玉新

樊会霞1刘玉新2

（1河北省新乐市医院眼科050700；2河北省新乐市中医医院骨二科050700）

【摘要】目的采用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗糖尿病性新生血管性青光眼，评价其对虹膜新生血管（NVI）消退和眼压控制的作用，可作为全视网膜光凝的辅助手段，减少活动性a创建一个良好的平台。方法采用回顾性研究，对36例（36只眼）新生血管性青光眼（NVG）患者，均为糖尿病视网膜病变所致的青光眼，采取玻璃体腔内注射雷珠单抗，结合全视网膜光凝治疗以及部分行复式小梁切除术，所有患者随访12个月。随访内容包括：NVI消退程度、眼压控制情况和视力提高程度进行比较。结果分别第3个月、6个月、12个月后随访，所有病例虹膜新生血管均完全消退，视力和眼压有不同程度的改善,患者眼痛、头痛症状缓解。结论雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变NVI患者，对NVI消退和眼压控制起到一定作用，同时提高复合式小梁切除术的成功率，加快了玻璃体积血的吸收及视网膜新生血管的消退，降低PDR的严重程度。但这一作用具有时间局限性，需要反复进行雷珠单抗注射以维持疗效。

【关键词】新生血管性青光眼玻璃体注射雷珠单抗小梁切除术虹膜新生血管

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0019-01

糖尿病性新生血管性青光眼（NVG)是继发于增殖期糖尿病视网膜病变（PDR)的严重并发症，是一种难治性青光眼。缺血性视网膜病变出现血管内皮生长因子（VEGF)分泌异常，引起虹膜表面及前房角新生血管生长，早期纤维血管膜封闭房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，使房角关闭，造成虹膜前粘连，引起眼压升高和剧烈疼痛，许多患者因眼压不能控制导致眼痛、头痛而行眼球摘除。由于眼压高常伴随角膜水肿或合并晶状体、玻璃体等屈光间质混浊，常无法对导致新生血管的原发病变进行处理，如全视网膜光凝。因虹膜和房角的新生血管无法消退，对一般抗青光眼药物不敏感，药物多无法控制眼压，而常规抗青光眼手术易导致眼内出血及眼压再次升高，术后炎症反应严重，滤过泡很快瘢痕化，手术成功率低。采用房水引流物植入手术，而手术失败多由于引流盘周围组织纤维包裹，临床资料显示，NVG行该手术的成功率（22%—57%）明显低于其他类型青光眼（72%—93%）[1]。晚期NVG行经巩膜睫状体光凝或冷凝术，但常并发睫状体破坏不足，眼压仍高，或过度引起低眼压导致眼球萎缩等并发症。

随着抗VEGF药物应用于眼科各种新生血管性疾病，及抗青光眼手术技巧娴熟及经验的积累，使这些手术的适应症不断扩大。目前NVG的治疗大多采用玻璃体内注射雷珠单抗、全视网膜光凝（PRP)、复合式小梁切除手术、及药物降眼压等联合治疗。

雷珠单抗是一种人源化单克隆抗体片段（Fab)，靶向抑制人血管内皮生长因子A（VEGF-A)。通过它与VEGF-A亚型以较高的亲和力，从而抑制了VEGF-AYU与其受体的结合，抑制血管内皮细胞的增殖和新生血管的形成。

介于雷珠单抗的药理作用，本研究采用雷珠单抗治疗NVG，对糖尿病视网膜病变所致青光眼疗效进行评估，寻找更有效方案来治疗NVG。

对象和方法

采用回顾性病例研究，通过玻璃体内注射雷珠单抗对虹膜新生血管（NVI）消退、眼压控制，及其在联合复合式小梁切除手术中的有更好的作用。研究组包括：36例（36只眼）均为糖尿病视网膜病变并发虹膜新生血管和眼压升高的NVG患者。眼部的观察包括：视力、裂隙灯、前房角镜检查、眼压、间接眼底镜检查。

所有患者接受雷珠单抗0.5mg/支治疗玻璃体腔内注射，玻璃体腔注射方法：5%聚维酮碘消毒，常规铺巾，开睑器开睑，颞下象限角膜缘后3.5~4.0mm处标记注射部位，避开水平子午线，对准眼球中心进针，进针深度为6~8mm，缓慢推注药物，随后缓慢拔出针头，棉签轻压注射部位，防止返流，应用广谱抗生素滴眼液滴眼。

玻璃体注药术前或术后分次补充完成视网膜光凝，分3~5次完成，光斑直径250um，能量250~500mw,总光凝点大约1000~1500。

随访2周，观察患者NVI消退情况及眼压控制情况，眼压控制困难患者行复合式小梁切除术，具体方法：以穹窿为基底的结膜瓣，做1/2厚、4mm*3mm大小巩膜瓣，瓣下放置2mm*2mm大小浸有0.4mg/ml丝裂霉素C的棉片3min,移除棉片，50ml平衡液冲洗巩膜瓣，做小梁切除及虹膜周边切除，10-0尼龙线于巩膜瓣两角各缝1针，巩膜瓣两侧各做可调整缝线1针，8-0可吸收线连续缝合结膜，结膜囊内涂典必殊眼膏和阿托品眼膏。

结果

纳入观察组共36例（36只眼），16男10女，年龄48~70岁平均（58.09+-3.5）岁，所有患者均出现NVI,36例患眼均出现NVG的病因中，均为糖尿病增殖性视网膜病变,治疗前后视力、眼压等资料见表1。

表1雷珠单抗治疗前后视力、眼压情况（眼压mmHg)

患者玻璃体腔注药2周后，所有病例虹膜新生血管均不同程度消退，其中18例（80.2%）完全消退，5例（20.8%）部分消退，这36例患者行复合式小梁切除术，手术成功率72.0%（手术成功判断标准：眼压<=21mmHg，伴或不伴药物治疗，有功能的滤泡）。

术后第3个月后随访，所有病例虹膜新生血管均完全消退，视力和眼压有不同程度的改善。第6个月，4例（22.2%）虹膜新生血管复发，行第2次IVB和光凝治疗后新生血管无复发。

随访眼压及视力改善情况详见表1。

讨论

NVG的治疗包括复合式小梁切除术、房水引流物植入术、PRP、睫状体光凝或冷凝术。常规的滤过性手术成功率仅为11%—52%[2]，主要是由于新生血管性青光眼术后瘢痕形成机会大，纤维血管膜增生覆盖过滤去，导致滤过道阻塞，功能性滤过泡难以形成导致手术失败。联合IVB的青光眼滤过手术，其滤过泡功能良好。IVB通过加速前段新生血管的消退而作为治疗NVG的附加手段，它提高了抗青光眼手术的成功率，且在联合PRP治疗时，似乎能起到长期控制IOP的作用[3]。

随着抗VEGF药物治疗的发展，在玻璃体内注射药物后，NVI消退，减轻手术出血，提高手术成功率，降低眼压，提高视力。Chen等[4]的研究结果显示联合IVB将提高小梁手术治疗NVG的成功率。Ghanem等[5]的研究结果表明IVB有利于术后视力的提高。

在本研究中，本组患有NVG的24只眼均采用IVB治疗（0.5mg/支)，2周后NVI减轻，施行联合复合式小梁手术，结合全视网膜光凝。所有病例显示在IVB注射后的3个月内，NVI完全退化。术后12个月随访，所有患眼视力和眼压有明显改善，明显提高青光眼手术成功率。

全视网膜光凝能有效的阻止新生血管的产生[6]，NVI复发的原因似乎是由于不充分的全视网膜光凝导致视网膜缺血的持续存在。

综上所述，IVB治疗NVG,对于NVI退化和IOP控制具有很好的效果，同时提高联合MMC小梁切除术的成功率。然而，IVB的效应时间是有限的，为了维持疗效，需要重复注射。对于不同个体的治疗期和维持期注射次数和间隔时间根据病情而定。

参考文献

[1].张舒心，唐忻，刘磊，陈虹，等，青光眼手术失败的原因、预防及处理.青光眼治疗学，2011.1（2）：319—335。

[2].孙兴怀，难治性青光眼的治疗[J].国外医学眼科学分册，1995,19:26—29.

[3].JonasJB,SpandauUH,SchlichtenbredeF.Intracameralbevacizumabforfilteringsurgery[J].OphthalmicRes,2007,39(2):121-122.

[4].ChenCH,LaiIC,WuPC,etal.Adjunctiveintravitrealbevacizumab-combinedtrabeculectomyversustrabeculectomyaloneinthetreatmentofneovascularglaucoma[J].JOculPharmacolTher,2010,26(1):111-118.

[5].GhanemAA,El-KannishyAM,E1-WehidyAS,etal.Intravitrealbevacizumab(avastin)asanadjuvanttreatmentincasesofneovascularglaucoma[J].MiddleEastAfrJOphthalmol,2009,16(2):75-79.

[6].吕永顺，鲍永珍，黎晓新，氩激光光凝治疗视网膜静脉阻塞疗效观察[J].中国实用眼科杂志，1994,12（7）：404—406.