二尖瓣关闭不全手术治疗分析

二尖瓣关闭不全手术治疗分析

毕昌江

(黑龙江省双鸭山市红兴隆管理局中心医院黑龙江双鸭山155811)

【摘要】目的：探讨二尖瓣关闭不全的临床手术治疗。方法：对30例二尖瓣关闭不全手术治疗患者临床资料进行分析。结果：30例二尖瓣关闭不全患者经手术治疗，术后死亡1例（因急性肾功能衰竭死亡）。结论：手术治疗二尖瓣关闭不全心功能的改善明显，瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。

【关键词】二尖瓣关闭不全；手术治疗

【中图分类号】R542.5+1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）08-0093-02

风湿性二尖瓣关闭不全(MR)的病理改变主要是瓣叶、乳头肌和腱索缩短，瓣叶间和乳头肌、腱索与瓣叶间的粘连，因而瓣膜不能正常关闭。约>50％合并MS。病程较久者病变处常有钙质沉着。左室功能不全的症状或者存在左室功能异常(LVEF<0.6，左室收缩末内径>40～45mm)。严重二尖瓣反流患者新出现的房颤也应该尽快手术[1]。选取2014年1月-2015年12月收治的二尖瓣关闭不全患者30例手术治疗方法进行分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的30例患者中，男20例，女10例，年龄19～73岁，平均年龄45±3.5岁.心功能分级（NYHA分级）：Ⅳ级5例，Ⅲ级19例，Ⅱ级6例。按病因分类：瓣膜退行性病变13例，先天性心脏病12例，风湿性心脏病3例，感染怀心内膜炎2例。

1.2彩色多普勒超声心动图检查

彩色多普勒血流显像对二尖瓣反流的显示远较脉冲多普勒敏感、省时，尽管彩色多普勒示反流彩色图面积的大小与反流量无直接相关，但是通过测量反流束的面积及在左房占有的比例可以对病变程度做出半定量分析。近年来，有学者应用彩色多普勒血流汇聚法计算二尖瓣反流量，将二尖瓣反流程度的诊断提高到定量水平。

1.3方法

1.3.1术前准备手术治疗前应行下列检查。①左、右心导管检查和左室造影，这些检查对确诊二尖瓣反流、明确原发性心肌病变或功能性MR均有很大的帮助；②血流动力学检查，有助于评估受累瓣叶的病变严重程度；③冠脉造影，可确定患者是否需要同时行CABG，因为合并冠心病者，手术的死亡率高，并发症多[2]。

1.3.2手术方式

①二尖瓣成形术：主要适应于风湿性单纯性MR者，二尖瓣及瓣环没有钙化，能够通过成形术基本解除反流者[3]。如果二尖瓣成形术能矫正反流，尽可能进行二尖瓣成形术而不做换瓣术。因为它可避免左室功能减退的并发症和长期抗凝血治疗，又可以减少感染性心内膜炎和体循环栓塞、出血等并发症的发生。无法行成形术者只好采用瓣膜置换术[4]。

②人工瓣膜置换术：传统的手术方法是将瓣膜、乳头肌、腱索等瓣下结构一并切除。近年来认为，瓣环和瓣下结构对于维持左心功能是必不可少的，左室失去瓣环、乳头肌等瓣下结构的连续性后，左室功能将持续减退。这是术后一个严重的并发症。

因此，行二尖瓣置换术时，仍然需要保留瓣环、乳头肌、腱索等结构，以维持左室的完整性，尽量减少术后左室功能减退。无论是应用生物瓣还是机械瓣，其手术的死亡率为2％～7％，均较MS的手术死亡率(1％～4％)高。

2.结果

30例二尖瓣关闭不全患者经手术治疗，术后死亡1例（因急性肾功能衰竭死亡）。术后随房1～30个月，二尖瓣无或微量反流15例，轻度反流13例，轻～中度反流2例。术后半年彩色多普勒超声心动图检查提示：心功能I级25例，Ⅱ级４例，II级１例。

3.讨论

二尖瓣关闭不全时，左心室收缩时部分血反流入左心房，增加左心房负荷，同时左心室负荷亦增大。慢性关闭不全时，左心室发生代偿性肥大，在较长的代偿期内，左心房压和左心室舒张末压无明显上升，不出现肺瘀血，而左心室总的前向心搏量明显增加；后期持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭，左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺瘀血、肺动脉高压和右心衰竭发生。急性二尖瓣关闭不全时，由于左心室来不及代偿，左心室前向心搏量明显减少，同时左心房和左心室容量负荷骤增，导致肺瘀血，甚至肺水肿，之后可致肺动脉高压和右心衰竭[5]。

急性二尖瓣关闭不全外科治疗为根本措施，根据不同情况采取紧急或择期手术。内科治疗一般为术前过渡措施，尽可能在床旁血流动力学监测下进行。静脉滴注硝普钠通过扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，减轻肺瘀血，减少反流，增加心排出量[6]。静脉推注利尿剂可降低前负荷。慢性二尖瓣关闭不全采取预防感染性心内膜炎；风心病需预防风湿热。无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访。心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄时重要，多数只需控制满意心室率和抗凝治疗。心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄。二尖瓣狭窄外科指征的判断十分重要[7]。

以往由于外科手术特别是瓣膜置换手术并发症较高，远期疗效尚欠满意，需要终生抗凝等，所以对于无症状左心室收缩功能正常的严重二尖瓣关闭不全患者宜暂缓施行手术治疗，定期随诊复查，观察病情发展情况。另一方面，由于左心室功能衰减的发展难于预测，手术应在发生不可逆的左心室功能不全之前施行，即使临床症状尚不严重，否则术后预后不佳。

手术方法有二尖瓣修复术和人工瓣膜置换术。修复手术疗效优于替换手术，应该尽力提倡，无论从近远期的死亡率，避免长期抗凝，免于感染性心内膜炎与栓塞等方面修复术都更具优势。然而有些患者难以进行修复手术，当不得不进行替换术时，应尽量保持二尖瓣的瓣下结构，这样其预后及左室功能均较好。替换手术有生物瓣与机械瓣之分，后者需要抗凝治疗，前者使用寿命较短但近年已大有改进。不论何种瓣膜替换手术，每年血栓栓塞发生率都在1%左右，而机械瓣需要终生抗凝所带来的主要出血(包括脑出血)风险为每年0.5%～1%。经皮二尖瓣修补术主要有两大类方法，即经皮边对边二尖瓣修补术和二尖瓣环成形术，前者的Evalve修复系统其主要原理与外科边对边缝合修补术相似，利用特定的钳夹，分别使二尖瓣前后叶中央相贴，形成8字形双孔瓣。EVEREST-I试验的结果于2005年公布的结果令人鼓舞[8]。后者利用冠状窦与心大静脉与二尖瓣环2/3毗邻的解剖特点，以特定的装置施与回缩张力，使二尖瓣后瓣向前移位，缩小前后径，使前后瓣相互合拢。目前有Viking二尖瓣成形装置系统，初步结果2006年报告，结果可行。

【参考文献】

[1]尚亮，姜胜利，任崇雷，王瑶，王明岩.合并巨大左心室的双瓣膜关闭不全手术疗效分析[J].解放军医学院学报，2015，(7):647-650.

[2]舒骏，丛伟，陈凡，曾富春，甘崇志.二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全临床分析[J].华西医学，2012，(7):1007-1010.

[3]张辉.二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全9例临床分析[J].中国医药指南，2012，(35):280-281.

[4]孙海宁，王巍，宋云虎，许建屏，孙寒松.“缘对缘”技术矫治二尖瓣关闭不全疗效分析[J].心肺血管病杂志，2010，29(5):364-366.

[5]刘道明，陈龙，陈炜生，徐驰，杨胜生.二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全35例临床分析[J].实用医学杂志，2008，24(12):2135-2136.

[6]张鲁锋，肖锋，李岩，王进，杨阳.冠心病合并二尖瓣关闭不全的手术治疗效果[J].北京大学学报:医学版，2007，39(04):420-422.

[7]李晓锋，朱耀斌，苏俊武，张晶，范祥明.单纯先天性二尖瓣关闭不全的外科治疗效果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，201，29(1):47-49.

[8]刘于威.二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的疗效分析[J].中国医药科学，2012，(16):208-209.