病案书写质量对疾病编码的影响

病案书写质量对疾病编码的影响

黄慧琼

广西南宁市中医医院广西南宁530000

【摘要】对2015年1月至2015年12月期间我院病案书写质量与疾病编码进行回顾性分析，对病案书写质量对疾病编码的影响予以分析和探讨，提出有效的改善措施。因为病案书写质量对疾病编码有着严重的影响。医嘱内容的完整性、书写的格式、病程与手术的记录、未将辅助检查报告单归入病案等原因都会导致疾病编码出现错漏。病案书写的质量是疾病编码的基础，医院需要不断加强病案书写人员的以及疾病编码人员的综合素质，加强病案书写的规范性与质量，最好通过计算机软件的支持，可以有效的提高病案书写的质量，减少病案书写质量对于疾病编码的影响。提高病案书写的质量，增强疾病编码的准确性以及完整性，为医学和教研提供全面、有效、合理、完整的基础资料。

【关键词】病案书写质量；疾病编码；影响

病案是指按照规范记录的病人诊疗情况的档案，由医疗机构和病案管理相关部门保管，包括纸质病案和电子病案，其中还包含了医学影像检查的胶片以及病理切片。病案可以客观地反映和记录病人进行诊疗的发展过程，是医学、教研的基础性资料，具有十分重要的意义。病案直接体现了医院的医疗水平，影响到医院的发展。疾病编码按照不同疾病的分类原则，将疾病的诊断以及手术的流程都进行编码，是极为重要的医疗管理的信息资料。本次研究通过对2015年1月至2015年12月期间我院病案书写质量与疾病编码进行回顾性分析，对病案书写质量对疾病编码的影响予以分析和探讨，旨在对病案书写质量对疾病编码的影响予以分析和探讨，提出有效的改善措施。具体情况报告如下。

1病案书写质量

（1）病案书写质量与病案首页疾病诊断名称书写的是否标准有着很大的联系，对于疾病名称的书写，很多医生并不了解通用的疾病诊断书写的相关规定，不了解国际通用的疾病编码的原则，没有按照国际统一的疾病诊断名称以及分类编码进行填写，这是导致病案首页疾病诊断名称书写不标准的主要原因，从而影响到了病案书写的质量。（2）病史的内容主要体现了当前病史以及过往病史，如果在病案书写过程中不够完善或者出现了遗漏，对于疾病的诊断会造成严重的影响，对于疾病编码的准确性和完整性也造成了极为重要的影响。（3）日常病程记录的过程中，没有把病人病情发展的详细经过和医生对弈病情的分析和处理方法进行详细的整理，甚至更改医嘱的内容以及药物名称，从而导致疾病编码人员出现编码错误[1]。（4）在手术过程中手术名称、手术的操作方法、使用器械、手术发现等记录不详细，导致疾病编码过程中笼统的进行编码，影响了疾病编码的准确性。（5）对于导致病患出现死亡的根本原因填写错误或者未填写会导致不能对病患的死因进行编码，病患的死因对于流行病的调查与研究有着重要的意义，如果填写错误或者未填写对于流行病的防控有着重要的意义。（6）医嘱是医疗付费的凭证，如果医嘱与实际诊疗过程中的记录出现差异，不仅会影响到疾病编码的准确性，还会影响到收费过程中的一些问题。（7）疾病的病因诊断以及肿瘤的组织学诊断需要辅助检查的报告单、麻醉的记录单以及病理报告，如果这些资料不能全部放入病案中，会影响到疾病的诊断和编码，在编码过程中出现问题，不能直接从辅助检查的报告单、麻醉的记录单以及病理报告等资料获得有效的信息。

2改善措施

我们对病案书写以及疾病编码的医生需要进行严格的岗前培训，组织他们学习病案书写的填写要求以及疾病编码的基础知识，让医生充分了解病案书写质量对于疾病编码的重要影响。病案书写以及疾病编码的医生自身也应该主动进行学习，提高自身素质[2]。多学习了解国际通用的疾病编码的原则，按照国际统一的疾病诊断名称以及分类编码进行填写，在平时与病人的接触过程当中，随时进行记录，把病案的书写更加详细与完善，可以很好的体现诊疗过程当中的科学性、连续性[3]。为以后的科学研究提供数据。对病案书写以及疾病编码的医生需要经常观看书写质量较高的一些病案资料，对于病案的书写格式以及疾病编码的相关知识进行学习和了解，并且学习使用计算机软件，提高病案书写的质量，增强疾病编码的准确性，使用计算机软件可以有效减少病案书写以及疾病编码的医生的工作量。

3讨论

病案可以客观地反映和记录病人进行诊疗的发展过程，是医学、教研的基础性资料。一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定年限保存。病人可以按程序向医院病案管理部门申请调阅或复制。病例在运行的过程中和在病案室的排列顺序也是不同的，具体顺序各个教材有所不同。

本次研究通过对2015年1月至2015年12月期间我院病案书写质量与疾病编码进行回顾性分析，对病案书写质量对疾病编码的影响予以分析和探讨，提出有效的改善措施。旨在对病案书写质量对疾病编码的影响予以分析和探讨。发现病案书写质量对疾病编码有着严重的影响。通过本次研究可以看出病案的书写质量明显会影响到疾病编码，病案书写以及疾病编码的医生需要在书写病案和疾病编码过程中更加详细和客观的进行记录，在疾病编码过程中尽量按照病案进行编码，如果发现病案中的问题，及时与病案书写医生进行协商，尽快解决问题，避免在病案回收后才发现病案出现了明显的缺陷。定期对病案书写以及疾病编码的医生进行培训，了解最新的病案书写的填写要求以及疾病编码的基础知识有效提高病案书写的质量，增强疾病编码的准确性以及完整性，为医学和教研提供全面、有效、合理、完整的基础资料。

综上所述，医嘱内容的完整性、书写的格式、病程与手术的记录、未将辅助检查报告单归入病案等原因都会导致疾病编码出现错漏。病案书写的质量是疾病编码的基础，医院需要不断加强病案书写人员的以及疾病编码人员的综合素质，加强病案书写的规范性与质量，最好通过计算机软件的支持，可以有效的提高病案书写的质量，减少病案书写质量对于疾病编码的影响。

参考文献：

[1]杨翔宇，郑琳，刘克新.病案书写质量对疾病编码的影响[J].中国病案，2011，12（12）：16-17.

[2]陈彩霞，岳月英，方宝珍等.病历书写质量对疾病与手术分类的影响[J].中国病案，2011，12（4）：28-29.

[3]汤海燕.对疾病编码准确性产生影响的因素探讨[J].大家健康（学术版），2014，8（11）：320.