调神疏肝针法对慢性疼痛后抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响

调神疏肝针法对慢性疼痛后抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响

张力熊东林陈葵好缪映香

张力熊东林陈葵好缪映香（深圳市南山区人民医院疼痛科518052）

【摘要】目的观察调神疏肝针法对慢性疼痛后抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。方法将60例慢性疼痛后抑郁患者随机分为西药组和针刺组各30例，西药组采用口服帕氟西汀治疗，针刺组采用调神疏肝针法进行治疗。两组分别进行HAMD评分及地塞米松抑制试验。结果两组在治疗14天后，HAMD评分均明显下降，而两组间比较差异无显著性，即P＞0.05.治疗第42天时，针化刺组焦虑/躯体化数值明显低于药物组P＜0.05。血浆皮质醇和ACTH含量,两组治疗前后差异有显著性意义(P<0.05),但两组之间差异无显著性意义(P>0.05)。结论从HAMD评分可以观察，两种疗法的起效时间和整体疗效基本相似；在焦虑/躯体化治疗方面，针刺明显优于药物。从血浆皮质醇和ACTH含量测定可以观察，针刺对抑郁症患者HPA轴的影响也是状态依赖性的,即随着针刺疗效的出现,促使抑郁的恢复,患者的HPA轴功能也逐步恢复正常。

【关键词】抑郁症慢性疼痛调神疏肝针法

【中图分类号】R245.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0018-02

随着社会经济发展,生活节奏加快,竞争压力增加,抑郁症发病率呈逐年上升趋势,其中慢性疼痛所致的抑郁又占有及其重要的位置。慢性疼痛性疾病不仅给患者造成身体的痛苦,而且产生心理反应。其中焦虑和抑郁情绪尤为突出，严重影响了慢性疼痛患者的康复。由于抑郁情绪和疼痛相互影响可形成恶性循环，即“疼痛→抑郁情绪→痛阈降低疼痛加重→严重抑郁情绪”，所以患者一旦出现焦虑或抑郁情绪就有可能对医务人员及治疗方案产生抵触情绪，进而影响到疼痛性疾病本身的治疗；此外，患者心理状态不稳定将会增加医患冲突以及患者自杀的发生率，使治疗变得更加困难。因此，探索和寻找一种缓解患者抑郁症状的治疗方法成为减轻慢性疼痛的有效手段,具有重要的临床意义。本研究运用“调神疏肝”针法治疗慢性疼痛后抑郁患者，从评分水平和对HPA轴影响的角度，探讨“调神疏肝”针法对慢性疼痛后抑郁症的作用机理，评价其针刺效应。

1临床资料

患者纳入标准：

诊断标准:

(1)疼痛病史多于3个月；

(2)同时符合中国精神疾病诊断与分类(CCMD-Ⅲ)和ICD-10中心境障碍诊断标准的纳入;且汉密顿抑郁量表(24项版本,HamiltonDepressionScale,HAMD)评分≥20分。

排除标准:

排除重性精神疾病、物质滥用等,无心、肝、肾及内分泌系统疾病,无过敏及激素治疗史,未接受过免疫制剂治疗,女性处于非妊娠期及哺乳期

2治疗方法

分为西药组、调神疏肝针刺组共2组，每组30例。

西药组帕氟西汀(中美史克出品,每片20mg)20～40mg/日(HAMD≥21～24分,20mg/日;HAMD≥25分,40mg/日)。1日1次口服。

调神疏肝针刺组取穴：百会、风府、水沟、印堂、四神聪、太冲、肝俞针刺操作：先刺百会、风府，百会针尖向前平刺13～20mm，风府直刺13～25mm，均用平补平泻手法1～2分钟；水沟向鼻中隔方向斜刺7～13mm，用雀啄泻法以患者能耐受为度；印堂针尖向下平刺7～13mm，用捻转泻法1～2分钟；太冲直刺13～25mm，肝俞斜刺13～20mm，均用捻转泻法1～3分钟。

以上两组患者有严重失眠、焦虑时,同时服用苯二氮卓类药(氯硝西泮或阿普唑仑)。

以上各组分别于第2、4、6周进行HAMD的评定，并于第4周抽取静脉血进行相关指标的测定。

3疗效观察

3.1量表评定由一位不负责治疗从事多年临床工作的医务人员于治疗前、治疗过程中第2、4、6周末分别评Hamilton抑郁量表(HAMD)分数,计算总分及各因子分。

3.2地塞米松抑制试验(DST):参照Caroll等方法,所有样本均于治疗前2天,疗后（第4周）当日晚23时口服地塞米松1mg,次日下午16时抽取静脉血。皮质醇血样2mL,经肝素抗凝,3000rpm/min,离心20min后取血浆用;ACTH血样2mL注入含胰肽酶20μL和含10%EDTA二钠30μL的试管中,混匀,3000rmp/min,离心10min后取血浆备用。所有血样均置于-20℃冰箱内保存,后采用北京北方生物技术研究所提供的皮质醇和ACTH放免分析测定盒,在西安核仪器厂生产的FJ-2003PSγ放射免疫计数器上测试。

3.3结果

表1两组治疗前后评分比较

与本组治疗前比较*P＜0.01,与药物组同期比较△P＜0.05

从表1中可以看出，两组在治疗14天后，HAMD评分均明显下降，而两组间比较差异无显著性，即P＞0.05说明两种疗法的起效时间和整体疗效基本相似。而治疗第42天时，针化刺组焦虑/躯体化数值明显低于药物组P＜0.05，说明在焦虑/躯体化治疗方面，针刺明显优于药物。

表2两组治疗前后血浆皮质醇和ATCH比较

同组治疗前后比较，P＜0.05

由表2可以看出:血浆皮质醇和ACTH含量,两组治疗前后差异有显著性意义(P<0.05),但两组之间差异无显著性意义(P>0.05)。皮质醇和ACTH含量在疗后下降并趋于正常,说明针刺对抑郁症患者HPA轴的影响也是状态依赖性的,即随着针刺疗效的出现,促使抑郁的恢复,患者的HPA轴功能也逐步恢复正常。

4讨论

目前发现抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变主要表现为：①脑脊液中促肾上腺皮质素释放激素水平升高。②促肾上腺皮质激素分泌增强。③皮质醇水平增高，昼夜分泌节律改变。④地塞米松抑制实验脱抑制。而且随着抑郁症的加重和缓解，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能也发生相应的变化。对于下丘脑功能的研究发现[1，2]，抑郁症患者脑脊液中促肾上腺皮质素释放激素的含量高于正常者，经抗抑郁药治疗后，随着抑郁症状的改善，促肾上腺皮质素释放激素水平趋于正常。皮质醇升高能诱导肝脏产生色氨酸吡咯化酶，降解血液中的色氨酸。色氨酸是5-羟色胺的前体，其降低可导致5-羟色胺合成不足，从而引起抑郁症及其相关症状，包括自杀、强迫、慢性疼痛和睡眠障碍等[3]。

通过我们临床观察发现疼痛能显著影响患者情绪、性格及社会关系，常伴随抑郁、睡眠障碍、疲劳及全身功能降低。急性疼痛由于发生的突然性、严重性，社会角色突然变化，常超过病人的承受能力，导致病人情绪低落。例如长期偏头痛发作所伴随出现的焦虑、抑郁可能是偏头痛难以控制的一个重要原因。骨关节炎致慢性疼痛的病人，经常是最初的组织损伤已治愈，慢性疼痛仍持续长时间。有人[4]对96例慢性腰腿痛患者心理行为状态进行了调查，发现患者心理和行为受疼痛因素影响明显。心理状态以焦虑、抑郁及情绪波动表现较为突出。

抑郁症属中医学“郁症”范畴,多由情志不舒、气机郁滞而致病。在传统针刺治疗郁证方面，主要以心、肝、脾立论，在治疗原则、取穴处方方面缺乏创新，因此大大限制了针刺疗效的提高。慢性疼痛后抑郁其根本机制为外界痛性刺激后，扰乱脑主元神的功能，使神失其职、神不导气，而致性情失乖、肝失疏泄、肝气郁滞，由此确立了“调神疏肝”的治疗原则。调神是疏肝的基础，疏肝有助于调神，二者不可分割。

药物组中帕氟西汀系5-HT再摄取抑制剂,靠选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达治疗目的。由于帕氟西汀可增加中枢5-HT能的药理作用,引起5-HT能系统过度兴奋,易出现中枢5-HT综合征引起恶心、呕吐、心动过速等不良反应。本研究显示针刺与帕氟西汀疗效相当,且无恶心、呕吐等不良反应。由于针刺具有双向良性的调节作用,能通过神经系统、免疫系统调整大脑皮层中枢兴奋和抑制过程,使脑内神经突触间各种神经递质达到平衡。本研究观察显示了针刺对慢性疼痛后抑郁症患者的HPA轴有状态依赖性影响,而且针灸治疗抑郁症有良好的疗效,并且无副作用，值得临床推广。

参考文献

[1]MitchellAJ.Theroleofcorticotropinreleasingfactorindepressiveillness：acriticalreview.NeurosciBiobehavRev1998;22(5):635-51

[2]HeuserIJ,SchweigerU,GotthardtU,etal.Pituitary-adrenal-systemregulationandpsychopath-ologyduringamitriptylinetreatmentinelderlydepressedpatientsandnormalcomparisonsubjects.AmJPsychiatry1996;153(1):93-9

[3]LuckiI.Thespectrumofbehaviorsinfluencedbyserotonin.BiolPsychiatry1998;44(3):151-62

[4]孟冬祥，樊碧发，周书元，等:腰腿痛患者的心理行为特征及其与疼痛的关系[J].中日友好医院学报，1995，9（4）：210-213.