原发性肝癌的治疗进展

原发性肝癌的治疗进展

王秀丽

南华大学附属第二临床学院消化内科湖南衡阳431000

【摘要】原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，起病隐匿，恶性程度高，易转移，疗效欠佳，严重危害人类健康。主要评述原发性肝癌的肝切除、肝移植、肝动脉栓塞化疗、局部射频消融等治疗方法的研究进展，认为多学科综合治疗能明显提高疗效。

【关键词】原发性肝癌；治疗；综述

Progressintreatmentofprimarylivercancer

WANGxiu-li．（DigestiveSystemDpartment，TheSecondHospitalUniversityofSouthChina，Hu’nan，Hengyang，431000，China）

Abstract：Primarylivercancerisacommonmalignanttumor，havediseaseconceals，malignantdegreeishigh，easytotransfer，poorcurativeeffect，whichcauseseriousdamagetohumanhealth.Thearticlereviewstheliverresectionofprimarylivercancer，livertransplantation，thehepaticarteryembolismchemotherapy，localradiofrequencyablation，anhydrousethanoltumorinjection，moleculartargetedtherapy，chemotherapy，radiationtherapy，biologicalcellimmunetherapy，supporttherapytreatmentmethods，suchastheresearchprogressofmulti-disciplinarycomprehensivetreatmentcanobviouslyimprovethecurativeeffect.

Keywords：primarylivercancer；therapy；review、

原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，发病率高，据ＷＨＯ统计数据提示，2012年全世界肝癌新增病人高达782000人，其中死亡745000人，在癌症死亡原因中排名第２位［１］。由于该病起病较隐匿，绝大部分病人确诊时已属于肿瘤晚期，手术切除率低，且容易复发，病情进展快，目前临床上应用的原发性肝癌的治疗方法较多，主要包括：肝切除、肝移植、肝动脉栓塞化疗、局部射频消融等［2］，现将原发性肝癌的治疗进展综述如下。

1、手术治疗

原发性肝癌起病隐匿，恶性程度高，病情进展迅速，临床上往往一旦确诊已达到晚期或远处转移，仅有约20%的病人有机会行手术切除[3-4]。肝切除术的适应证［5］：（1）患者的基本条件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（ChildPughA级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

2、肝移植

关于肝移植的适应证，目前国际上应用最广泛的为米兰（Ｍｉｌａｎ）标准，即：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯［5］。因为米兰标准比较严格，导致中晚期肝癌或者已局部转移的病人失去了肝移植机会。吴星宇等[6]曾报道，肝功能Child-PughC级的小肝癌是肝移植的理想适应证，同时注意做好相关措施，防止术中肿瘤细胞的播散，如：做好术中探查、术中联合射频固化治疗、手术操作轻柔、先行肝十二指肠韧带的解剖，游离入肝动脉、门静脉及胆管等。

3、射频消融

据相关报道［7-9］，对于早期肝癌，倍增时间相对较长，局部消融可获得很好的疗效，其5年生存期约60%～70%。目前局部消融技术主要包括：微波消融、射频消融、激光消融、醋酸消融等，其中以射频消融及微波消融最为常用，疗效最佳［10－11］。据报道［12］病灶小于3cm的肝癌，局部消融的疗效接近于外科手术治疗，甚至能达到根治性消融的疗效。若病灶直径为3～5cm，建议局部消融治疗联合肝动脉栓塞化疗，可明显提高治疗效果［13］。

4、肝动脉栓塞化疗（TACE）

TACE技术是从80年代发展起来的治疗原发性肝癌的一种非手术治疗方法，因其创伤小、操作简单、疗效可观，在临床上应用越来越广泛。有研究［14-15］证实，TACE治疗肝癌可显著延长患者的生存期。Dai等对287例患者分别给予TACE疗法和良好的传统疗法，结果显示：6个月、12个月TACE组的生存率为61.7%、18.5%，而传统治疗组的生存率为22.7%、12.1%，均提示TACE治疗肝癌疗效显著。

5、无水酒精瘤内注射

无水酒精瘤内注射技术是超声引导下经皮肝穿向肿瘤内注射无水乙醇，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水，蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死或者缺血，以达到治疗肝癌的目的。肿瘤病变直径≤3cm，结节数≤3个伴肝硬化，无手术适应证的原发性肝癌患者为首选。吴永梅等发现，病变直径<5cm的患者，经治疗后几乎没有肝癌细胞存在，且复发率低，但直径>5cm的患者，治疗效果欠理想，发现仍有40%的患者可找到癌细胞，且治疗后复发率较高。

6、放射治疗

放射治疗是临床常用治疗肝癌的一种姑息性治疗方法。近年出现了立体定向放射治疗，能对癌组织进行更精确的适形放疗，使病灶局部放射剂量更高，最大限度地减少了周围正常组织、器官的照射体积和剂量，并发症发生率更低。据报道，立体定向放射治疗已被公认为是治疗原发性肝癌的一种有效且安全的方法。国内外均有报道立体定向放疗在进展期肝癌治疗中，疗效显著，明显延长了患者生存期。Gerten等研究显示，原发性肝癌患者经立体定向放疗后，其中位生存期延长至16个月。宋文杰对4例肝癌合并门静脉癌栓形成患者进行了三维适形放疗，完全缓解率高达100%，提示该治疗对门静脉癌栓形成患者治疗效果较好，是一种治疗肝癌的安全有效的方法，适合在临床推广应用，颠覆了肝癌合并门静脉癌栓形成为放疗禁忌证的传统观念。

7、分子靶向治疗

分子靶向药物索拉非尼，一方面是通过抑制Ｒａｆ／ＭＥＫ／ＥＲＫ信号通路，抑制肿瘤的快速生长，另一方面通过抑制血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）从而抑制肿瘤内形成新生血管，最终达到抑制肿瘤生长的目的。索拉非尼是多靶点、多激酶抑制剂，是目前唯一被认可的用于治疗原发性肝癌的分子靶向治疗药物，已在临床上广泛应用推广［。据报道［23］，索拉非尼组的中位生存期较安慰剂组延长了４７％。鉴于TACE治疗后可检测到病变周围细胞高分泌VEGF，这可能是肝癌复发的重要原因，结合索拉非尼抗VEGF作用，若联合治疗，有望降低肝癌复发率。

8、系统化疗

系统化疗，是指主要以口服、肌注或静脉为给药方式进行的化疗，是临床上治疗晚期肿瘤常用的一种姑息性治疗方法。针对中晚期原发性肝癌患者，传统的系统化疗药物中，以顺铂（PDD）、氟尿嘧啶（5-FU）和阿霉素（DOX）最常用，但鉴于肝癌患者多伴有肝病，故传统化疗药物的高毒性及肝细胞的天然多药耐药性大大降低了其获益性，从而严重限制了其在临床的应用。近年来出现的新一代高效低毒的化疗药物，包括奥沙利铂（OSA）、卡培他滨（CAP）和吉西他滨（GEM）等，为肝癌的系统化疗带来福音。有研究报道通过培养取自活体肝癌组织的癌细胞，证明了OSA相对于传统化疗药物是一种对肝癌较敏感的化疗药物。秦叔逵等进行的ＥＡＣＨ研究及其亚组分析是一项亚太地区范围内随即对照、多中心的III期临床研究，用于评估FOLFOX4方案与阿霉素单药分别治疗中晚期肝癌患者的有效性及安全性，第一次证明以FOLFOX4方案为主的系统化疗对中晚期不能手术切除的肝癌患者有较好的疗效，能显著延长患者生存期，药物毒性作用在可控范围内，这为制定原发性肝癌患者系统化疗的标准方案提供了依据。

9、生物细胞免疫治疗

生物细胞免疫治疗因其针对性强，无毒副作用、操作简单等优点成为近几年研究的热点，目前研究较多的有杀伤细胞（CIK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）和树突状细胞（DC）。Sun等研究证实，CIK细胞治疗原发性肝癌能明显延长患者生存期。有研究发现，TIL输注后大部分集中于肝脏，是提高肝癌疗效的先决条件。Wallace等研究显示，癌细胞处局部聚集大量TIL可显著提高疗效。DC为抗原呈递细胞，能刺激T细胞增殖、诱导初次免疫应答。Hanker等显示，甲胎蛋白致敏的DC疫能抑制肝细胞癌的生长，并且不影响正常肝细胞的再生，有可能成为治疗肝癌的另一行之有效的方法。

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