讨论上消化道出血的鉴别与处理原则

讨论上消化道出血的鉴别与处理原则

鄢正萍蔡茂文

鄢正萍蔡茂文

四川省宁南县人民医院四川凉山615400

摘要：消化道出血是临床常见病,通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道等部位的出血。国外资料显示,上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1%,其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。

关键词：上消化道；出血；鉴别；处理原则

上消化道一般包括食管、十二指肠、胃、空肠上段以及胆道这些部位。而上消化道出血出现的临床症状表现为便血并伴有呕血，或者只出现便血现象。上消化道大量出血表现为患者在几个小时内失血超过1000ml或者失血为循环血容量的20%，对于成人来讲，全身总的血量仅占到人体体重的8%。若出现便血时超过总血量的20%，也就是出血量达到800ml-1200ml及以上，会引起休克现象，其致死率达到8%-13.7%。在临床上，上消化道出血的现象很普遍,出血致死率占到10%左右，而因病因不明误诊率却达到了20%左右，因此，针对出血现象进行鉴别与处理尤为重要。

1临床症状

1.1便血或者呕血

针对出血量而言，可表现为轻度出血量（在400ml以内），症状不明显；中等出血量则会出现头晕、口渴、肢体无力，突然站立时可出现晕厥等；如果出现大量失血，超过全身血量的20%，则表现为神志不清、肢体冰冷、呼吸困难，严重时会产生休克现象，这种情况下，处理不及时或者不当，会导致患者死亡。

1.2持续发热

针对出血量为中等或者大量出血的患者来讲,会出现持续发热现象，一般维持在38.5度以下，这样的情况会持续多日。

2出血病因

2.1在发病病因中，胃十二指肠溃疡出血比重较大（约为50%），分为胃及十二指肠溃疡，后者较为多见，溃疡一般发生于胃小弯或者是指肠的球部后壁。而出血则由血管的腐蚀程度决定，一般动脉会出现喷血，静脉出血较慢。

2.2门静脉高压症出血亦成为上消化道出血常见的病因之一(约占25%)。食管下端以及胃底粘膜静脉曲张是门静脉高压症的主要表现，当门静脉压力增高时，由于曲张的静脉很薄弱，受溃疡会引起上消化道大出血。

2.3在发病病因中，糜烂性胃炎、胃癌症和胆道感染也会引起上消化道出血，其中糜烂性胃炎常表现为多发的、表浅大小不一的胃粘膜溃烂而引起出血；胃癌症是由癌细胞坏死，表面形成溃烂而引起的血管出血，黑便最为常见；胆道感染由肝外伤、肿瘤、脓肿以及胆道发生结石等引起，进而引起胆道出血。

3治疗

3.1治疗原则

3.1.1积极控制出血。

3.1.2治疗原发病。

3.1.3必要时输血及手术治疗。

3.2内科处理

针对多数急性上消化道出血而言，内科疗法可取得较好的成效。可采取的措施为：（1）采取一定的措施阻止出血部位的持续出血；（2）对患者进行及时的血量补充；（3）让患者得到充分的休息，使出血部位也得到一定的休息。

3.2.1及时观察与一定的治疗措施（1）应该定时观察病人的情况，及时记录患者的脉搏、血压和出血量等指标，并做相应的化验。（2）要保证患者的充分休息，尽可能使患者轻松，减轻顾虑。（3）一般情况下，患者可以饮食，但对于发生食管静脉曲张出血或者是呕吐现象严重的情况，必须禁食。（4）患者在吸氧困难时，要补充一定的氧量。（5）针对烦躁不安的患者，可以注射镇静剂使其安静休息。（6）对于比较严重的大出血患者,如果不是食管静脉曲张出血，则可以通过鼻腔插管把胃中残留的血液吸出，这样的方式可以防止胃积血导致呕吐后吸入肺中，并可观察到出血情况，以及向胃部注射药物进行治疗等。

3.2.2迅速补充有效血容量

迅速补充有效血容量是治疗出血及出血性休克的重要措施。首先应结合临床病史、体征,估计失血量,必要时测中心静脉压。然后作相应的补充。

（1）补液目的是维持有效的周围循环常用生理盐水、复方氯化钠溶液或5%的葡萄糖生理盐水。也可用中分子右旋糖醉,每日不超过500—1000mL,量过多可降低血小板及纤维蛋白原,抑制血小板第3因子,降低血小板薪附性和聚集作用而加剧出血。因大量右旋糖醉可干扰血型。轻度出血者,可补液不必输血。这在血源不足的情况下尤有意义。

（2）输血是一种惯用的有效方法血容量是否补足,下列指标可供参考:①脉搏从快弱转变为正常而有力。②收缩压接近正常。③脉压差>30mmHg。④四肢末端从冷湿、青紫转为干、暖、红润。⑤每小时尿量在25mL以上。⑥中心静脉压正常。需注意,由于库血多倾向酸性,大量输人后有发生代谢性酸中毒的可能,要考虑给予5%碳酸氢钠溶液。另外,每输血600mL,应静注10%葡萄糖酸钙10mL,以防血钾过高损害心脏和大量构椽酸引起血凝障碍。

3.3外科手术治疗

一般手术指征是:（1）出血极快,显然是大血管或动脉出血,例如连续输血1500mL以上,血压仍不能维持稳定者;（2）出现深度、持久性休克经输血及中西医结合治疗24—48h后症状未改善者;（3）典型溃疡病史、年龄超过45岁,经过治疗24h仍出血不止者;（4）溃疡病大出血合并幽门狭窄、穿孔者;（5）出血停止后,在住院期间再度出血者。如果患者年龄在45岁以上,病史较长,多系慢性溃疡,这种出血很难自止。经过初步处理,待血压、脉率有所恢复后,应早期手术(胃大部切除术)。切除了出血的溃疡是防止再出血的最可靠办法。出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术,创伤程度比胃大部切除术小,适用于年老体弱或有重要器官功能不全的患者。

参考文献：

[1]陆强.急性上消化道出血150例临床治疗体会[J].大家健康(学术版)，2012，(09).

[2]黄培宁.急性上消化道出血原因分析及药物治疗[J].中国老年学杂志，2010，(19).__