胆囊十二指肠内瘘病例报告

胆囊十二指肠内瘘病例报告

白国柱

内蒙古民族大学附属医院蒙医外科内蒙古通辽０２８０００

【摘要】目的分析研究胆囊十二指肠内瘘的治疗方法.方法选择我院一名病例,女,４８岁,于２００７年通过肝胆彩超发现胆囊结石.由十二指肠前壁用食指触摸时可触及约２．５×２．５cm左右较硬的瘘道,术中诊断为“急性化脓性胆囊炎、胆囊十二指肠内瘘、肠梗阻”,因胆囊、十二指肠、胆总管及周围组织瘢痕性粘连成团无法行分离根治手术,伴十二指肠及胃窦部被严重牵拉高位梗阻,胃极度扩张,故术式定为“胃空场侧侧吻合术”.结果术后予全肠外营养,腹腔引流,抗感染,术后５d恢复经口饮食停用肠外营养,术后８d拔出腹腔引流管,术后１２d患者一些恢复正常并出院.结论胆囊十二指肠内瘘的原发疾病主要是胆囊结石,施行的手术也不是复杂,但却带来了如此风险的并发症,应引起我们常处理胆道手术的外科医生们的高度重视.【关键词】胆囊;十二指肠;内瘘;手术【中图分类号】R５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１７５－０１

肠腔与其他空腔脏器相通称内瘘,如十二指肠胆囊瘘,胃结肠瘘及回肠膀胱瘘等.胆道结石是临床常见病,胆囊穿孔亦不少见,但胆囊十二指肠内瘘在临床上较为罕见,是胆内瘘的一种.胆囊十二指肠内瘘的原因很多创伤、手术、感染、肿瘤、放射损伤等是常见的原因.胆囊十二指肠内瘘是胆囊慢性病进程中的一种严重胆囊外并发症,一旦发生临床表现复杂,手术难度及风险明显增加.现将作者近来收治的１例报告如下.１资料与方法患者,女,４８岁,于２００７年通过肝胆彩超发现胆囊结石.２０１３年９月３日突发上腹部疼痛伴恶心呕吐在当地医院就诊,诊断为“胆囊结石”拟行胆囊切除术,但术中胆囊与周围组织粘连较重无法切除时转到我院进行剖腹探查术,术中未见胆囊,胆囊处与十二指肠、胃窦部粘连严重形成瘢痕,胃管内吸出大

量白色脓性液和胃液.由十二指肠前壁用食指触摸时可触及约２．５×２．５cm左右较硬的瘘道,术中诊断为“急性化脓性胆囊炎、胆囊十二指肠内瘘、肠梗阻”,因胆囊、十二指肠、胆总管及周围组织瘢痕性粘连成团无法行分离根治手术,伴十二指肠及胃窦部被严重牵拉高位梗阻,胃极度扩张,故术式定为“胃空场侧侧吻合术”常规吻合胃空场,术后第１０天患者出院.２结果术后病人一直上腹部不适伴大量进食后仍恶心呕吐,于２０１４年２月２４日入院.入院后查,肝胆彩超示:胆囊萎缩、胆囊结石;上消化道造影证实:胃空场吻合口通畅,钡剂通过十二指肠缓慢伴少量反流.导致这一结果的原因可能是胆囊结石和肠粘连主要在胆囊十二指肠处粘连严重所致需再次手术切除胆囊并松解肠粘连,由于患者营养状况良好于２０１４年３月１日在全麻下手术.取上腹部切口入腹,入腹探查发现腹腔粘连主要位于上腹部,胃空肠侧侧吻合

处与腹壁严重粘连,吻合口近段肠管扩张,远段肠管尚可,吻合口通畅良好,考虑为与腹壁粘连成角有关,锐性及钝性分离粘连带、松解,胆囊与十二指肠内瘘处触摸时内瘘已不明显,但粘连较重,胆囊已萎缩,囊内可触及结石无胆汁,逆行切除胆囊术终.术后予全肠外营养,腹腔引流,抗感染,术后５d恢复经口饮食停用肠外营养,术后８d拔出腹腔引流管,术后１２d患者一些恢复正常并出院.３讨论

３．１临床表现胆囊十二指肠内瘘往往伴有上腹部疼痛等急慢性胆囊炎发作表现.本例特有:①急性发病以频繁呕吐为主,有腹痛②查体腹部梗阻体征明显③严重电解质紊乱④外科手术探查确诊为胆囊穿孔并胆囊与十二指肠间形成瘘管.３．２发病机制从病因学角度来看,胆囊十二指肠内瘘可以由结石、炎症、肿瘤等引起,但最多是由明显长期反复发作的胆囊炎、胆囊结石所致.本病人有慢性胆囊炎病史且反复发作导致胆囊与十二指肠产生粘连,当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎,炎症侵及胆囊浆膜之后,胆囊炎症水肿附近脏器与之粘连、包裹随着胆囊炎症的持续,胆囊内胆汁引流不畅,胆囊内压力逐渐增加导致结石局部压迫胆囊及与之粘连的十二指肠壁层引发炎症、水肿、血运障碍再加上因肠液化学性的刺激侵蚀而发生糜烂、溃疡等致便胆囊坏疽并十二指肠粘连串通,形成内瘘.[１]

３．３诊断胆囊十二指肠内瘘缺乏特异性临床表现,术前确诊率低,术前B超检查也难以发现瘘道.多数情况下临床医师会将其与单纯的胆囊结石及急慢性炎症相混淆,因胆囊炎症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似,在通过B超检查明确由胆系结石后临床医师以为所有的胃肠道症状均系结石炎症所致.从而忽略了“胆囊内瘘”这一严重并发症存在的可能.笔者认为有以下情况应考虑有胆囊十二指肠内瘘的可能:①中老年患者慢性发病,尤其是５０岁以上者②反复发生的胆道感染病史③B超提示有胆囊萎缩、胆囊壁毛糙、增厚伴有或不伴有胆囊结石④有严重急性胆囊炎病史⑤术前影像学检查示可能有胆囊或胆管内积气等.胆囊十二指肠形成内瘘的患者往往未及时接受手术治疗,在急性胆囊炎、胆囊穿孔并形成内瘘后部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的十二指肠,而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后胆囊内压力减低,胆囊可出现萎缩,其急性炎症的症状可明显缓解并转为慢性胆囊炎.这时因为肠道内容物可返流至胆囊内,常出现反复发作的胆囊炎,肠道气体可经瘘口进入胆道出现胆囊或胆道积气.

３．４治疗胆囊十二指肠内瘘最近基本倾向于手术治疗,手术原则是胆囊切除、取出结石、修补瘘口通畅引流,根据情况探查胆总管或行胆肠内引流术.因此在胆囊十二指肠内瘘总体治疗方面应建议:①早期发现及时处理:无疑任何疾病都需要“早发现、早治疗”但在胆囊十二指肠内瘘时早发现及时处理显得格外重要.②控制感染:控制感染的最主要措施是引流通畅,特别是要重视胆道感染的引流.同时除伴有高热(＞３９°)或其它部位感染外,抗生素不作为主要控制感染的治疗措施,首选抗生素为第三代头孢菌素联合甲硝唑,必要时根据细菌培养的结果更换.③纠正水电解、酸碱紊乱:胆囊十二指肠内瘘发生后,大量胃液、胆液、十二指肠液外溢,极易产生水电解质、酸碱失衡,因此应输注足量的液体与电解质,也便于实施营养支持.④营养支持:在早期胃肠功能紊乱未能调控前,经静脉输注液体,先纠正水电解质失衡,一般在入院后２４h在开始营养支持.当感染得到控制,肠功能恢复即放置胃管或鼻肠管并跨越十二指肠瘘部位到达空肠上段输注肠内营养.⑤促进瘘自行愈合:为促进瘘的自愈,可应用生长抑素与生长激素,生长抑素的应用可减少胆、胰、胃肠的分泌与全

肠外营养联合应用可得肠液漏出量降低至原有益出量的１０~２０﹪(１００~２００ml/d),停用生长抑素后再用生长激素促进组织愈合.⑥确定性手术:当瘘不能自愈时多在瘘发生后３个月左右,感染得到控制,病人的营养情况改善后行确定性手术,手术方式有单纯修补缝合、瘘修补与旷置十二指肠、肠浆肌层片修补瘘与空肠十二指肠吻合术、胆囊切除术等.

４结束语胆囊十二指肠内瘘的原发疾病主要是胆囊结石,施行的手术也不是复杂,但却带来了如此风险的并发症,应引起我们常处理胆道手术的外科医生们的高度重视.

参考文献[１]何春兰,陈平．胆内瘘的诊断与治疗探讨[J]．浙江临床医学,２０１５,３(１２):８９９[２]吴咸中．腹部外科实践[M]．第３版．天津:天津科学技术出版社,２０１４:[１１８６－１１９２．３]王小红,黄介飞．内镜对胆肠内瘘的诊断价值[J]．中华消化内镜杂志,[２０１４,２２:２４４－２４７．４]何斌,龚洪翰,陈业媛,等．螺旋CT低张增强在胆囊十二指肠瘘诊断中的价值[J]．实用临床医学杂志,２０１５,８(１):１００－１０２．[５]孙国荣,丁友成．自发性胆囊内瘘的诊断及治疗[J]．山东医药,２０１３,４９(３４):３７－３８