计算机书写和打印病历质量问题分析与对策

计算机书写和打印病历质量问题分析与对策

江丽明

江丽明（福建省南平市第一医院病案室福建南平353000）

【摘要】病案是医疗临床信息的载体，医院信息系统的全面建设对病历书写的质量管理提出了新的课题，为确保计算机书写与打印病历的质量，应建立完善的各项规章制度，加强培训和教育，加大检查监督和处罚力度。

【关键词】计算机书写病历质量问题

目前我国处于电子病案研究和使用的初级阶段，还未实现真正意义上的电子病案，电子计算机书写病历后需打印到纸张上，以纸质病案形式归档保存，因此这个阶段的病历只能称为计算机打印病历。

1、计算机书写和打印病历存在的问题

1.1未在规定时间内完成各种记录用计算机在医院内网络系统上书写病历（简称：网上病历）书写质量问题中，未按时完成记录占有比重量大，应用网上病案质量监控软件非常容易监测病历书写的情况，如：病人入院24小时内死亡或转科，须由最先收容的科室按时限要求完成入院记录、抢救记录、首次病程记录等病历资料的打印。质控软件的应用也使病案质量检查人员的工作范围扩大，职能作用更加充分有效。

1.2整段拷贝计算机打印病历较书写病历具有优越性之一，是可以进行版块复制。每位患者的入院记录、首次病程记录、术前小结、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目，这些内容无需记录，可以整段复制，比手写节省了时间。但有的病历在不同日期、不同时间、不同级别医师查房记录中出现了完全相同字段，包括生命体征、处置意见等，住院医师存储经治病人的医疗信息，对同病种病人的查体，拟诊讨论等项目进行版块复制，在同一份病历内部分内容相同，个别段落语句相同，复制时稍不留意出现此类问题在所难免。

1.3记录打印用纸不规范病历记录原有统一的病历用纸，而计算机打印的病历纸张规格不统一、书写框设计字体、字形大小、字距、行距不一，甚至同一份病历中同时存在这些问题，严重影响了病历的外观质量，破坏了原有的统一性和规范性。

1.4色带不及时更换字迹过浅，有的甚至模糊不清，如此，则不能保证国家规定的保存期限内正常使用。

1.5缺少执笔签名部分归档的住院病案无医师执笔签名，计算机打印的署名病历不具有法律效力，从而失去了病案的法律效力。

1.6记录打印不及时有的临床科主任查房，病案夹中新入院病人的入院记录、首次病程记录等为空白或缺少近期时段的病程记录。病历记录不及时打印，给会诊、查房或病历讨论工作带来困难和不便，即使是普通病人在病情变化时值班医生不了解情况，容易贻误病情。

1.7手写和打印记录同时存在多见于同一份病历手术前后、交接班前后、转科前后的记录和计算机出现故障或停电时。

1.8主题词设立问题个别医师缺乏严谨的工作作风，设立主题词使用与病历无关的网上聊天的词句。

2、管理对策

2.1建立完善的各种规章制度各项制度的建立是保证计算机书写病历质量的基础，应制定《病历书写规定》、《新上岗人员进入临床工作管理规定》、《医嘱管理规定》、《医疗查房管理规定》、《临床病例讨论管理规定》等等制度，以适应医院网络化的管理要求。

2.2加强培训对新上岗人员（实习医师、新毕业住院医师、临床研究生、进修医师）建立准入制度。进入临床工作前，必须参加上岗前综合培训，进修生的选取要严格筛选，除考虑医院等级、技术职称、学历、医德医风等因素外，计算机操作水平要严格要求，如WINDOWS操作技能，每分钟输入多少个汉字等要具体要求，不达标的不能录取，否则，进修初期时间和精力全部用在学习计算机操作和医生工作站的使用上，不能集中精力书写病历，病历质量就不能保障。

2.3进行教育全面提高医务人员的法律意识，组织各类人员认真学习相关法律、法规和医院各项规章制度，培养良好的工作习惯，防止发生医患纠纷或司法取证时，出现病历内容失真或不能取证的现象。

2.4检查监督

2.4.1计算机医生工作站和护士工作站的使用，使病历质量的环节控制得到实现，但病历的真实性、准确性还需要现场检查才能证实。主治医师和主任医师查房时，也要重点检查病历的书写质量，提高病历书写质量与提高医疗环节质量相结合，才能真正做到医疗安全，医疗全过程的质量提高。

2.4.2上级医师配备了联网计算机并安装相关程序，可及时相阅查关病人的病历信息，发现问题可及时向下级医师指明，并及时纠正和补充。

2.4.3医务科定期现场检查病历完成情况和基础医疗工作质量，正确判断病历书写内容是否与病人病情相一致，监督临床科室病历书写规定的落实。

2.4.4病历质量检查人员加大检查力度，依据《病历质量检查评分细则》、《病历书写规定》、《计算机网上病历质量检查评分标准》采用网上实时检查与终末检查相结合，在实时检查中发现问题时，及时在网上进行反馈，在问题一栏中注明，提醒经治医师及时进行修正。

2.5加大经济、行政和纪律处罚是行之有效的方法，这已被一些医院取得的效果所证实，不能单纯说教，也不能只惩罚科室，要责任到人，尤其对拷贝他人病历的人要惩罚，杜绝不负责，弄虚作假的现象出现。

3、思考

3.1计算机的可复制性给病历的质量带来了诸多的问题，加快结构化电子病案的研究和应用是网络病历的发展方向。

3.2对已完成的出院病人的病历修改是不允许的，由于计算机技术、资金投入、法律法规等因素，一些病历内容未能进入网络，且目前网络病历的法律效力尚有争议，故现阶段专职病历质量检查人员应网上和终未病历检查相结合，建立有效的病历质量实时监控管理办法，为逐步过渡到全部网上实时监控打下良好的基础。

3.3目前打印的墨迹深浅无质量标准和可靠的检验方法，多深为宜才能保证30-50年印迹仍清晰可辨，尚待研究和确定。