钟栩教授治疗慢性心衰（气虚血瘀型）验案举隅

钟栩教授治疗慢性心衰（气虚血瘀型）验案举隅

吕虹1钟栩2（通讯作者）（指导老师）张永宁3

（1甘肃中医药大学中西医结合学院硕士研究生甘肃兰州730000）（2甘肃中医药大学附属医院心血管科甘肃兰州730000）（3甘肃省天水市第二人民医院儿科甘肃天水741020）

【摘要】钟栩教授是第四批甘肃省名中医，医术精湛，从事中西医临床工作多年，临床经验丰富，通过跟师临诊，列举钟栩教授治疗慢性心衰(气虚血瘀型)的验案并进行分析，从中探析其辨证论治特色。钟栩教授在临床中强调辨证，灵活运用方药，针对慢性心衰(气虚血瘀型)的治疗，疗效颇佳。本文记录两则验案，并逐一分析了钟栩教授的诊疗思路及用药特点。

【关键词】钟栩；慢性心衰；气虚血瘀型；临床经验

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）13-0115-03

钟栩教授擅长运用中医方法诊治慢性心衰、冠心病、高血压、肺心病、失眠等心血管系统疾病。其中对慢性心衰（气虚血瘀型）的治疗疗效颇佳，钟栩教授认为慢性心衰（气虚血瘀型）的主要病因病机为气血阴阳亏虚、脏腑功能失衡、痰饮瘀血内停，中医治则以温阳益气、活血利水为主。笔者有幸跟师学习，收获良多，现举慢性心衰（气虚血瘀型）病案两则述之。

例1冠心病心衰验案

范某，男，63岁，主因“反复胸闷、气短16年，加重2月余。”于2017年9月10日就诊于甘肃中医药大学附属医院。患者3年前因胸痛、憋闷就诊于甘肃省人民医院，行经皮冠状动脉介入治疗手术，冠状动脉前降支植入2枚支架，后因胸闷、胸痛症状反复出现多次就诊于甘肃省人民医院住院治疗，给予改善微循环、抗血小板聚集、调脂等对症治疗后病情好转出院。入院症见：胸闷、气短，活动后加重，乏力、汗多，双下肢浮肿，饮食可，睡眠差，二便正常，舌红苔薄白，脉沉涩。测定6分钟步行距离约128m（重度心功能不全）；辅助检查：心脏彩超（2017.09.11）：主动脉硬化，升主动脉增宽，全心扩大，左室壁增厚，退行性瓣膜病（主动脉瓣瓣环钙化），左室收缩功能正常，彩色血流示：二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量）。ECG示：左心室肥大，ST-T异常改变。根据患者的症状、体征及各种理化检查诊断：①冠心病、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架术后状态、心功能不全、心功能IV级（NYHA分级）；②高血压（3级、极高危）、高血压性心脏病；③2型糖尿病、糖尿病性肾病Ⅲ期、糖尿病性周围神经病变。中医辨证为心衰病，证属气虚血瘀证，治以益气温阳、活血利水，予保元汤合当归补血汤加减，处方如下：炙黄芪40g，穴竭6g，丹参15g，红参10g，麦冬15g，五味子10g，瓜蒌15g，杏仁10g，黄精20g，玉竹30g，葶苈子15g，大枣10g，益母草15g，薤白15g。共7剂，水煎服，一日一剂，分2次服。复诊时胸闷、气短较前明显减轻，出汗明显减少，体力好转，双下肢水肿减轻，睡眠尚可，食欲可，二便正常。舌红苔薄白，脉沉涩。测定6分钟步行距离约325m（中度心功能不全）；根据上方加减后继服7剂，随访症状控制可。

例2肺心病心衰验案

瞿某，女，74岁，主因“胸闷、气短20年，加重伴疲乏无力1月。”于2017年9月12日就诊于甘肃中医药大学附属医院。患者4年前因受凉后出现胸闷、气短，咳嗽、咳痰就诊于兰大一院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，此后上述症状反复、加重，多次就诊于甘肃各大医院住院，诊断为“慢性肺源性心脏病”，给予平喘、化痰、抗炎等对症治疗后，病情好转出院。入院症见：胸闷气短，咳嗽咳痰，痰白质稠量多，喘息，疲乏无力，双下肢水肿，饮食尚可，睡眠差，二便正常。舌暗红苔白，脉沉涩。测定6分钟步行距离约343m（中度心功能不全）；辅助检查：心脏彩超（2017.09.14）：主动脉硬化，左房内径增大，升主动脉增宽，二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），左室顺应性减低，肺动脉高压（轻度，肺动脉收缩压37mmHg）。ECG示：窦性心动过缓。根据患者的症状、体征及各种理化检查诊断：①肺源性心脏病，心力衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）；②高血压（3级极高危）；③慢性阻塞性肺疾病急性加重期I型呼吸衰竭双侧少量胸腔积液；⑤双侧颈动脉硬化并斑块形成。中医辨证为心衰病，证属气虚血瘀型。治以益气养阴，活血利水，予保元汤合葶苈大枣泻肺汤加减，处方如下：炙黄芪40g，当归10g，丹参15g，红参10g，麦冬15g，五味子10g，肉桂10g，杏仁10g，黄精20g，玉竹30g，葶苈子15g，大枣10g，益母草15g，紫苏子10g。共7剂，水煎服，一日一剂，分2次服。复诊时胸闷气短明显减轻，咳嗽咳痰减轻，痰量减少，疲乏无力明显缓解，体力好转，双下肢水肿减轻，睡眠尚可，饮食可，二便正常。舌红苔薄白，脉沉涩。测定6分钟步行距离约428m（轻度心功能不全）；根据上方加减后继服7剂，随访症状控制可。

按：慢性心衰的主要临床表现为呼吸困难和无力而致体力活动受限，以及液体潴留（肺循环或体淤血和外周水肿）[1]，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损的一组临床综合征。慢性心衰是发病率高，病死率高，再住院率高，致残率高的心血管疾病之一，是各种心脏疾病的终末期阶段。1997年将中西医的病名统一为心衰[2]，国家技术监督局在《中医临床诊疗术语·疾病部分》这本书籍中颁布。

钟栩教授认为慢性心衰在中医中根据其临床表现，可分属于“心悸”、“水肿”、“喘证”、“胸痹”等范畴。钟栩教授认为，“正气存内，邪不可干”。慢性心衰的主要病机是心气虚衰，瘀血是发病的中心环节，因此气虚血瘀是主要的病理生理，并贯穿于本病的整个过程。慢性心衰的中医证型大致分为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“阳气亏虚血瘀”，最常见的证型是气虚血瘀证。因此，慢性心衰（气虚血瘀型）的治则以活血通脉为主；再者气血阴阳亏虚、脏腑功能失衡、再兼补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之失调，在这三者中必须重视补益心气之不足。

钟栩教授常以保元汤、当归补血汤、真武汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤等化裁施治，多可取效。保元汤最早见于明代魏直的《博爱心鉴》，方中用黄芪既可补益脾肺之气，又可起到升清阳固表之用，与人参相须为用，则补气之功益着，可补肺固表，增强托毒透表之力，为臣药。人参气味甘平，阳兼有阴；黄芪则秉性纯阳，阴气绝少。故黄芪同人参则益气，人参与黄芪同用则助其固表。二药共享，相须相使，可增强补气培元之功，补脾益肺，增强卫外机能。炙甘草味甘、性平，既可解毒，又能补气和中。用炙甘草既佐助参、芪益气，补脾和中，又调和诸药，是为佐使药。配伍少量肉桂，意在取其温通血脉之功，引他药入血分，鼓舞气血运行而托毒透疮；又可温肾助阳，使气血充达周身则毒易外散，亦为佐药。生脉散最早见于金元时期李东垣的《内外伤寒惑论》，解其方义为“气充脉复，故名生脉”。生脉散的功效是益气养阴，复脉固脱。生脉散方中红参为君药，性甘温，有益元气、补肺气、生津液的功效。麦冬性甘寒，有养阴清热、润肺生津的功效，为臣药。红参麦冬相伍，充分体现了益气养阴的功效。五味子为佐药，味酸，有敛肺止汗，生津止渴的功效。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名生脉。历代医家主要用于热伤元气、倦怠、气短、懒言、自汗、四肢厥冷、口干、心悸、脉细无力等的治疗。现代医学中将生脉散改为针剂注射液，对心梗，冠状动脉硬化性心肌病，心源性休克，感染性休克等的治疗效果极佳[3]。当归补血汤最早见于金元时期李东垣《内外伤辩惑论》，黄芪、当归两味药组成了该方，当归用量是黄芪的五分之一，当归养血和营，黄芪补脾肺之气，重用黄芪，两药合用促进生血，阳生阴长，气血俱旺。两药相伍，补气生血活血的作用极大[4]。本方具有抑制心肌细胞搏动、减慢频率、增强振幅，能够增强心肌收缩力，增加抗缺氧能力，从而保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤程度的作用。当归补血汤可改善心肌梗塞、心悸、乏力、气短、自汗等症状及心功能[5，6]，主要体现了该方具有益气活血养心的作用。真武汤具有增强心肌收缩功能，减轻心脏负荷，使心率减慢，心输出量的增加，使静脉压降低，肺血管的阻力的降低，以改善心衰症状为主要目的。葶苈大枣泻肺汤又名泻肺汤，原载于《金匮要略》，由葶苈子、大枣组成。具有泻肺行水、下气平喘之功效，主治痰涎壅盛、咳喘胸满等证。故钟栩教授在治疗慢性心衰时，主要从补肾之气血阴阳入手，肾阴肾阳得到固本，才使心肾相交。对于案例2患者加用了玉竹、黄精，以防津伤而亡阳，以养阴敛津而固阳。全方体现了治疗慢性心衰（气虚血瘀型）标本兼治的特点。

总之，从上述两个案例中充分体现了钟栩教授用中药汤剂治疗后每获良效。不过心衰之时，乃生死之交，稍有闪失，恐误伤人命，因此又必须详审病情，精心择药，非有实际经验者切不可妄用。

【参考文献】

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[3]陈新华.生脉散的现代应用[J].中华中西医杂志,2006,7(5):29-30.

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[10]张艳,礼海,王彩玲.浅谈慢性心衰中医病名病机研究[J].辽宁中医杂志,2011,38(1):12-13.