手术治疗胫骨平台骨折39例分析仇晓华

手术治疗胫骨平台骨折39例分析仇晓华

仇晓华

仇晓华

河北省玉田县医院骨三科河北唐山064100

【摘要】

目的：探讨胫骨平台骨折的治疗方法。方法：通过对手术治疗39例胫骨平台骨折做回顾性总结分析。结果：39例随访35例，按KDLMERT膝关节功能恢复标准，膝关节功能优良者30例（857%），较差者5例（143%）。结论：我们认为，不同类型的胫骨平台骨折采用不同的手术方法，对合并症的准确判断、处理和正确有效的功能锻炼，是提高手术效果的关键。

【关键词】胫骨平台骨折；手术治疗；功能锻炼

【中图分类号】R2741

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12044201

我科2006年1月至2010年6月对39例胫骨平台骨折的病人进行手术治疗，取得良好的效果。

1临床资料

11一般资料：本组39例，男31例，女8例；年龄18～65（平均34）岁。致伤原因：交通伤22例，高处坠落伤11例，重物砸伤6例，按Schatzker分类［1］，Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折8例，Ⅳ型骨折8例，Ⅴ型骨折7例，Ⅵ型骨折1例。合并有膝关节韧带及半月板损伤者20例，其中内侧副韧带损伤11例，半月板损伤6例，外侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤3例。受伤入院时间2～10h，均为新鲜骨折，无开放性伤口。手术时间5～14d，平均85d，用松质骨螺钉固定6例，支持钢板固定33例，自体骨植骨17例。

12手术方法：连续硬外麻醉，仰卧位，根据不同类型的骨折及合并症采取不同的手术切口，多为前外侧直切口或前内侧直切口；Ｉ、Ⅱ型骨折行外侧直切口。Ⅰ型骨折整复骨折后上1～2枚松质骨螺钉内固定。Ⅱ型骨折在压缩区下方于干骨后端皮质骨处开窗，顶起塌陷骨块，使之复位，骨缺损区自体骨移植填充，再根据楔形骨折或压缩骨折的程度选用加压螺钉或“L”“T”型支持钢板内固定。Ⅲ型骨折前外侧直切口，压缩骨折处理同Ⅱ型骨折，但均采用支持钢板内固定，Ⅳ型骨折采用内侧直切口，骨折整复后先用克氏针暂时固定，前内侧放置合适的“T”或“L”型钢板，钢板顶端孔上2～3枚松质骨螺钉，一枚平行于胫骨平台关节面至外髁，另外一枚垂直于骨折线；Ⅴ、Ⅵ型骨折要充分暴露，在选择外侧直切口或内例直切口主要切口的同时，往往要加小切口，为防止皮肤坏死，切口间距离要长，一般要超过6cm，皮肤剥离在深筋膜层。在内固定时，有时也借助C臂X光机，整复骨折对塌陷骨折下方开窗植骨，对多个骨折按由里到外、由后到前方法逐一整复，克氏针、尖嘴复位钳暂时固定再用支持钢板内固定。骨折处理完后，对术前检查或术中探查所发现的11例内侧副韧带断裂，2例外侧副韧带断裂，4例前交叉韧带断裂，3例后交叉韧带断裂，进行修复。4例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合。2例半月板损伤严重予以切除。

2结果

本组39例随访35例，随访时间6～24个月，平均12个月，骨折均骨性愈合。按KDLMERT膝关节功能恢复标准，优良者30例，较差者5例。

3讨论

31术前检查及MR在诊断上的价置：胫骨平台骨折是通过关节面极其严重复杂的骨折。我们采用X光片及MRI相结合的方法。平台为松质骨构成，骨折多为塌陷粉碎，常伴有骨缺损，老年患者尤为明显。X片显示胫骨平台骨折类型、整体移位的方向，MR可清晰的显示骨折的粉碎程度、碎骨块的位置、骨缺损及交叉韧带，侧副韧带及半月板的损伤情况。本组20例合并伤，MRI发现损伤17例，术中证实14例，所以我们认为:术前检查要借助MRI等检查手段，但不能完全依赖它，物理检查还是必不可少的，患者来院时因为疼痛、肿胀或软组织的损伤物理检查往往不能令人满意。我们的做法是：①病人入院后疼痛开始缓解，肿胀开始消退时再次检查，甚至在手术麻醉后无痛时又再一次检查。②改变一些检查方法，如前十字韧带断裂的病人，在膝关节屈直角多半不会出现异常向前滑动。一般清醒的病人也不允许实行这样的检查，但屈膝10°时可证实胫骨在股骨上向前异常滑动。本组有2例MRI检查报告为阴性的病人，我们在物理检查中发现异常并得到手术证实。

32手术指征及时间：治疗方法上的争议由来已久，近年来随着手术及内固定物的进步，对移位骨折多主张手术复位，王亦璁［2］认为凡在X线片上能显示有塌陷的均应予以切开复位。王蕾［3］等认为胫骨平台塌陷分离大于5mm为绝对手术指征，我们的手术指征介于二者之间，即塌陷分离>3mm则手术复位。本组病例手术时间均在5～14d，原因一是胫骨平台骨折病人往往有膝部及周围软组织损伤，皮肤擦挫伤。术前先行石膏托或跟骨牵引外固定，待软组织条件允许情况下施行手术；其二，平台骨折多为高能量损伤除膝关节及周围软组织有损伤外，还有其它部位骨折或脏器损伤，本组占5例，在此时间内可观察发现其它损伤，便于确定治疗手术方案。

33有关手术方法的问题：对不同的骨折的类型采取不同的手术方法，手术的关键是尽可能达到解剖复位，恢复胫骨平台的完整性，重建关节相互吻合的关系，恢复胫骨的对位，以及对损伤的韧带及半月板的处理；对于Ⅰ型骨折整复后1～2枚松质骨螺钉固定，对Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的，在其塌陷骨块的下方开窗，将压缩骨部软骨连同松质骨顶起，在开窗口植骨，上支撑钢板内固定。随访中均未见有再塌陷、移位的情况；对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型复杂型多骨块移位的病例，我们是采用2～3个切口，尽可能充分暴露，采取由里到外、由后到前的原则，将多个骨块逐一整复，用克氏针、尖嘴复位钳暂时固定，再用螺钉和支撑钢板内固定。为防止皮肤坏死，剥离时在深筋膜层，切口之间的距离>6cm，必要时借助C臂X光机定位固定。［4］

34功能锻炼：平台骨折是关节面的骨折，膝关节又是负重关节，术后宜“早活动、晚负重”。术后2～3d伤口出血基本停止，引流已拔除，行股四头肌收缩锻炼，同时行CPM锻炼。关节活动对减轻术后膝关节粘连僵硬，扩大膝关节活动范围有良好的作用，但要注意活动范围应根据病人术后骨折的稳定情况，韧带修复的情况，遵循循序渐进的原则，逐渐增加CPM活动范围。对于负重行走，一般骨折不严重，固定牢固者也不应少于3个月，严重者在6个月后，这样可避免骨小梁压缩使关节面塌陷，造成创伤性关节炎。

参考文献

［1］SchatzkerJ,McbroomR,BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience1968～1975［Ｊ］.ClinOrthop，1979,138:94

［2］王亦璁.膝关节外科基础和临床［M］.北京:人民卫生出版社，1999171

［3］王蕾,陆宸照.胫骨平台骨折的治疗［Ｊ］.骨外医学:骨科分册，2003，24（2）：114116

［4］费俊梁，王黎明，桂鉴超等.有限切开内固定结合组合式外国定器治疗复杂胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）：324