经翼点入路显微手术切除颅咽管瘤

经翼点入路显微手术切除颅咽管瘤

李宝成吴文学（通讯作者）石凤才李兴昌李强峰

普洱市人民医院神经外科云南普洱665000

摘要：目的：探讨经翼点入路显微手术切除颅咽管瘤及术后并发症的治疗。方法：采用显微神经外科技术，经常规翼入路，切除颅咽管瘤。结果：本组手术中肿瘤全部切除9例，次全切除1例。术后患者均每6个月进行随访，影像学提示未见肿瘤复发。结论：准确全面的术前评估、正确的手术方法、积极的术后治疗是提高颅咽管瘤治愈率的关键。

关键词：颅咽管瘤；显微手术；翼点入路；术后并发症；治愈率

Abstract：Objective：toexplorethepterionapproachmicrosurgeryresectionofcraniopharyngiomaandpostoperativecomplicationsofthetreatment.method：usingmicroneurosurgerytechnique，throughregularwingintotheroad，toremovecraniopharyngioma.results：thisgroupoftotalremovaloftumor9casesintheoperation，TotalexcisionofTheTimesin1case，Postoperativepatientsevery6monthsfollow-up，imagingtipnotumorrecurrence.conclusion：accuratecomprehensivepreoperativeandevaluationoftherightoperationmethodandActivepostoperativetreatmentisthekeytoimprovecraniopharyngiomacurerate

keywords：craniopharyngiomamicrosurgerypterionapproachpostoperativecomplicationscurerate

颅咽管瘤是一种先天性的颅内良性肿瘤。好发于鞍区，主要在鞍上-下丘脑的中线部位生长，临床主要表现为头痛、视力下降、梗阻性脑积水、内分泌功能紊乱为主[1]。目前颅咽管瘤能否全部切除是影响病人愈后的主要因素。但是因为颅咽管瘤和周围神经、组织和血管紧密，在是否适合完整切除方面存在一定的争议[2]。根据颅咽管瘤的生长方向、肿瘤和周围组织的关系，选择合适的手术入路是能否完全切除颅咽管瘤的关键。我院从20118月-2014年1月收治颅咽管瘤10例，现总结经验如下：

1临床资料和方法：

1.1一般资料：本组病例共10例，男性7例，女性3例，年纪8-55岁，平均年龄35岁，病程6月-2年，头痛、视力障碍6例，头痛伴恶心呕吐1例，发育迟缓1例，精神淡漠1例。所有患者术前检查内分泌激素水平均正常。

1.2影像学资料：本组病例术前均经头颅CT和MRI扫描，实性肿瘤8例，囊性肿瘤2例。鞍内-鞍上型2例，鞍上型8例。本组均为中线生长型肿瘤，肿瘤均未突入第三脑室或向后生长。肿瘤信号或密度混杂，边界清楚，特征性表现为蛋壳样钙化。

1.3手术方法：全部患者均采取全身麻醉方法，体位采取仰卧位，根据肿瘤生长方向，头偏向肿瘤生长的对侧方向30º，头抬高约20º，使额骨颧突位于最高点。对于肿瘤生长在中线者，一般采用右侧翼点入路。采用经翼点入路显微镜下手术切除肿瘤。骨窗尽可能靠近颅底。打开骨窗后，悬吊硬脑膜，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，暴露视交叉间隙和视交叉-颈内动脉间隙，释放脑脊液，部分肿瘤较大，可分离出颈内动脉和小脑幕三角间隙，脑脊液释放要充分，以增加手术操作空间。充分暴露双侧视神经、视交叉、同侧颈内动脉和嗅神经，肿瘤分离遵循先易后难的原则，先从最容易与周围分离且最安全处开始，再根据需要从各个间隙切除肿瘤，分离肿瘤时，采取锐性分离，防止牵拉周围血管和组织，肿瘤较大时，剥离肿瘤表面的蛛网膜，电凝切开肿瘤包膜，先行瘤内切除，尽量避免在术野盲区操作。注意保护周围重要血管、神经、尤其是垂体上动脉及垂体柄。

2结果

1、根据术中所见及术后影像学复查评估肿瘤切除程度。全切除：肿瘤实体及其囊壁完全清除；次全切除：肿瘤与周围重要结构黏连的小片囊壁残留；部分切除：大块原位肿瘤残留。本组手术中肿瘤全部切除9例次全切除1例。有3例因垂体柄和肿瘤分离不清楚，连同垂体柄一起切除。手术后患者查内分泌激素水平均正常。

2、术后症状改善及远期随访情况：手术后患者症状明显改善；视力恢复或者好转4例，视力无改善2例，其中一过性尿崩症4例，电解质紊乱2例，1例患者因并发肺部感染死亡。6-18个月，行头颅MRI扫描未见肿瘤复发。

3讨论

颅咽管瘤是起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，肿瘤以垂体柄为中心向周围任何方向生长，大多数肿瘤位于鞍上，有时可侵入第三脑室或海绵窦内。颅咽管瘤是颅内良性肿瘤，生长缓慢，常与周围重要结构粘连紧密，手术完全切除难度大。目前对于颅咽管瘤的治疗，主张以积极的手术治疗为主，手术应在保证周围血管和垂体、下丘脑、垂体功能的情况下，应尽可能全部切除，才能防止肿瘤复发，尤其对于儿童颅咽管瘤，主张尽可能保护垂体功能，不要求一定完全切除[34]。

颅咽管瘤手术后一般伴有短时间或者长期的术后并发症，及时认识和处理这些并发症是提高该病治愈率的关键。据报道，颅咽管瘤全切除术后尿崩症发生率达70%-95%[5]。本组术后发生尿崩症4例，考虑与肿瘤体积较大，对垂体柄和漏斗压迫较重有关。术中操作轻柔保护脑底动脉环的前穿通动脉，保留垂体柄能减少尿崩症的发生[6]。儿童颅咽管瘤术后尿崩症的时间长短，常能有效的预测患者的预后[7]，表面手术当中有无下丘脑的牵拉或者损伤。术后常规监测每小时尿量，根据尿量情况适当给予垂体后叶素治疗，能有效控制尿量，减少尿崩症的发生。本组病例术后并发电解质紊乱2例，主要表现为高钠血症，术后尽量不输入盐水，根据每小时电解质情况来判断输入液体。据报道，颅咽管瘤术后并发癫痫与术后血钠浓度剧烈变化密切相关，与血钠的绝对值无直接关系[8]。其原因可能是血钠降低过快使水分快速进入到细胞中，造成神经细胞内水肿所致[9]。目前，我们对颅咽管瘤病人术后均预防性使用抗癫疒药2-3周，以防止术后癫痫发生。颅咽管瘤术后患者经常会出现内分泌激素的异常，导致GH、FSH/LH，、ACTH、TSH等改变，因此术后需要长期复查激素，据报道，颅咽管瘤术后引起肥胖发生率为39%，可能和代谢紊乱有关[10]。

翼点入路是最常使用的手术入路，其优点是到达鞍区的距离最短，适合向一侧鞍旁或向视交叉旁生长的肿瘤。对脑组织牵拉小，手术能充分暴露视交叉池、颈动脉池，释放脑脊液充分，手术操作空间大，能有效的对肿瘤组织进行分离，手术当中尽可能找出肿瘤和周围结构间蛛网膜界面的间隙，手术当中要轻柔，尽可能不牵拉和损伤周围组织，手术中尽可能保留垂体柄，减少术后并发症的产生。

参考文献：

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