幕上急性大型硬脑膜外血肿治疗体会

幕上急性大型硬脑膜外血肿治疗体会

后晓钟*卢二勤查继辉

后晓钟*卢二勤查继辉（甘肃省陇南市人民医院神经外科746000）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0177-02

我院自2006年4月至2010年9月手术清除急性硬脑膜外血肿326例，其中62例为处于脑疝前期或脑疝期的幕上大型硬脑膜外血肿，经过手术治疗后取得较满意效果，现将其治疗体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组急性幕上大型硬脑膜外血肿特点：⑴经头颅CT扫描测量幕上硬膜外血肿量大于60ml，占位效应明显，中线移位超过0.5cm；⑵GCS评分小于12分；⑶一侧瞳孔缩小继而扩大或入院时单、双侧瞳孔已扩大；⑷意识进行性恶化、生命体征紊乱。其中男40例、女22例，年龄14—69岁，平均34.6岁。受伤至手术时间1.0—7.5小时，平均3.5小时。受伤原因：摔伤及坠落伤18例、打击伤21例、车祸伤23例。

1.2临床表现本组病例入院时全部存在意识障碍，GCS评分为3-5分38例、6-9分24例。烦躁53例，血肿同侧瞳孔扩大47例，瞳孔缩小8例，双侧瞳孔扩大7例。血肿对侧偏瘫52例，双侧痉挛性瘫痪6例，去大脑强直状态4例。

1.3影像学检查62例病人均经急诊头颅CT扫描确诊。血肿量60—80ml45例，81—100ml12例，超过100ml5例。血肿位于额部8例，额颞部9例，颞顶部9例，额颞顶部17例，颞枕部10例，颞顶枕部11例，同侧多发血肿4例，双侧血肿3例，幕上下骑跨性血肿2例。中线移位大于1.0cm51例，其中超过1.5cm11例。

2手术方式

本组硬膜外血肿病例伤情危重，术前准备非常紧迫。对7例伤情特重，血肿量巨大、双侧瞳孔散大的脑疝病例在急诊室紧急行锥颅置管引流，力争积极创造开颅手术机会。开颅手术清除血肿，止血确切。遇到脑膜中动脉断裂时，如咬平蝶骨嵴仍不能有效止血者，从鼓室盖前下方硬膜外探查脑膜中动脉并予以缝扎或电凝；棘孔附近脑膜中动脉主干断裂时电凝断端血管并以细小棉球拌合骨蜡填塞棘孔止血。脑疝病人颞叶钩回复位，必要时切开小脑幕游离缘。脑疝病人清除血肿后去除骨瓣，硬脑膜减张缝合。

随访：随访时间6个月，均通过颅脑CT平扫、门诊、电话随访。

3结果

本组62例病人，术后随访6个月，GOS评估：死亡6例，植物生存4例，重残6例，中残9例，恢复良好37例。死亡病例中脑干功能衰竭4例，肺部感染2例，上消化道出血1例，大面积脑梗死2例。

4讨论

4.1开颅术前锥孔引流的必要性幕上巨大硬膜外血肿伤情危重，死亡率高，从现场转送至具备条件的神经外科单位时大多出现脑疝危象，如抢救犹豫、拖沓，则迅速继发中脑坏死出血、生命中枢压迫、主要脑血管梗死，预后不良。外科治疗要分秒必争。有学者认为特重病例就近在急诊室甚或病房快速锥孔引流，释放液态血肿，对缓解伤情、争取开颅手术时机有利［1］。根据我们对7例双侧瞳孔散大的脑疝病例锥孔引流的观察，2例分别引流出鲜红色液态血肿15ml、18ml,另5例少于10ml，病人意识、瞳孔好转不足40%，可见其效果有限，不宜作为常规使用。分析原因可能为急性硬膜外血肿绝大多数呈凝胶状，流动性差，引流孔易于堵塞，颅内压已失代偿，盐水冲管受限。国内所报道的急性硬膜外血肿引流成功病例，多系血肿量较少，病人耐受性良好，颅内压在代偿范围之故［2］。

4.2脑膜中动脉的处理脑膜中动脉属颈外动脉的颅内终末分支，主干从岩骨前方棘孔入颅，走形0.5-2.0cm分前后两支，前支沿中颅窝底走形于脑膜中动脉沟进入蝶骨嵴，并与蝶骨嵴呈接触、骨沟内走行、骨管内走行多种关系，外伤或开颅手术易于损伤该段血管。蝶骨嵴下方脑膜中动脉前支出血如电凝、填塞、悬吊无效，可向后咬开颞骨鳞部至中颅窝底，沿鼓室盖前面向深部硬膜外探查，找到脑膜中动脉主干及前支近段，电凝或缝扎前支近段或主干可有效控制蝶骨嵴下出血。必要时以小棉球拌骨蜡封堵棘孔止血。此法处理颞窝血肿、暴露良好，止血可靠，术后无复发，效果满意。

4.3脑疝的处理幕上硬膜外血肿并发脑疝依血肿部位、大小及其演变过程可出现大脑镰下疝、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝。快速有效地清除血肿是解除脑疝的主要手段。脑室外引流有助于缓解枕骨大孔疝，合并蛛网膜下腔出血时更为适宜。颞叶钩回疝入时单纯清除血肿常不能自行复位，可轻柔抬起颞下回，脑压板伸入内侧颞枕回、海马旁回，复位疝入组织。如看到幕缘无嵌顿，环池脑脊液流动说明复位成功。复位困难者切除部分颞下回小心切开小脑幕缘，锐性分离环池蛛网膜释放脑脊液，可充分减压，预防脑外伤后脑积水、大脑后动脉梗塞及致命性中脑坏死出血[3]。

参考文献

[1]王忠诚，王忠诚神经外科学[M].第1版，武汉：湖北科学技术出版社，2005,436～438.

[2]黄建军，郭多文，武日富，等.急性硬膜外血肿的钻孔治疗［J］.中华神经外科杂志，1992,02:28.

[3]王玉海，蔡学见，胡开树，等.天幕切开术在治疗重型特重型颅脑伤时的应用[J].中华神经外科杂志，1999,15：52-53.