中心静脉插管的临床护理

中心静脉插管的临床护理

丁姣英(黑龙江省宝清县八五三农场职工医院155630

中心静脉插管的临床护理

丁姣英(黑龙江省宝清县八五三农场职工医院155630)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)21-0248-02

【摘要】目的总结中心静脉导管穿刺留置导管的护理经验,减少并发症的发生。方法对68例需要进行血液净化治疗的患者采用中心静脉留置导管作为血管通路,细心护理,观察导管的使用以及并发症的发生情况。结果发生导管流量不足及堵塞5例(7.35%),导管相关性感染6例(12.5%),导管脱落2例(2.94%),导管口渗血3例(4.41%)。留置时间1～14周。结论血液透析中心静脉导管留置期间有效的护理工作能降低并发症的发生,提高患者生活质量,延长导管的使用寿命。

【关键词】中心静脉插管临床护理

中心静脉插管是造血干细胞移植过程中极为重要的一部分，造血干细胞的输入，大量的液体输注及胃肠外营养的供给均通过中心静脉插管。因此，中心静脉插管也被叫做病人的生命线。中心静脉插管维持时间的长短取决插管时是否严格无菌操作和插管后护理。哪一方面出现问题均会缩短插管在体内保留的时间。

一、临床资料

2008年1月至2009年11月，我科行中心静脉插管68例。置管时间最长210d，最短为7d。其中置管一次成功率为96%；2例因穿刺成功后导管置入受阻，重新穿刺置入；2例穿刺失败。68例中心静脉插管患者中主要并发症为外周静脉炎占2%，导管阻塞占2%，导管脱出占3%，静脉血栓形成1%，无导管破裂、感染发生。

二、插管时的注意事项及护理

1．严格无菌操作是插管的关键，减轻病人的心理压力对缩短插管操作时间很有帮助。另外娴熟的插管技术也是必不可少的条件。因造血干细胞移植病人进入洁净室前需药浴，所以插管多在洁净室中进行。静脉切开包要进行双次灭菌处理，以保证万无一失。

2．造血干细胞移植多采用隧道式经锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺插管，优点有①穿刺部位较为平坦，有利于进行消毒准备；②穿刺后导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换，也利于置管后的护理；③不影响病人的颈部及上肢活动，使病人感到舒适；④操作者经训练后的安全系数高；⑤在体内保留时间长。

3．穿刺时戴的无菌手套必须用生理盐水冲洗，以免滑石粉颗粒造成病人插管感染。穿刺后要将导管妥善固定，穿刺局部盖以无菌敷料，并于伤口局部加压包扎，以免病人因血小板低而引起皮下血肿，增加局部感染机会。同时应做常规胸部X线检查，以明确导管位置，并检查有无气胸。

三、中心静脉置管后的护理

1．伤口护理

(1)伤口观察与护理：造血干细胞移植病人免疫功能低下，因此红、肿、热、痛炎性反应弱。护士在每日换药时密切注意伤口局部皮肤变化并做详细记录，以便次日对照观察。同时注意导管是否脱落，出现脱落现象应及时固定以免脱出。

(2)伤口换药每日一次，如有局部反应者改为每日2～3次。所用局部消毒药为0.5%碘伏，消毒3遍，不脱碘，以便不断有碘离子释放，达到长效消毒作用。

(3)当伤口有白色分泌物时需取分泌物做培养，并及时、彻底清除分泌物，同时用紫外线治疗仪照射治疗。

2．输液器的更换24h更换一次输液器。插管末端的三通及肝素帽每周更换一次，如有血迹则即刻更换。输液时应使用终端过滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症发生，延长导管留置时间。同时还可以起到阻挡空气通过滤器的作用。

3．保持中心静脉导管通畅如果发现滴速变慢，应检查导管固定是否适当，有无打折或移动。若经导管不能顺利抽得回血，可能是导管自静脉脱出或导管内有血凝块。如有血凝块可用8125U/ml肝素0.1ml或5000U/ml尿激酶0.1ml封管1h，回抽药液后再用生理盐水反复回抽，直至管腔通畅。如使用输液泵，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查导管是否通畅。

4．预防液体泄漏：当导管老化，折断或自静脉内脱出时都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如发现上述情况，应立即更换。

四、中心静脉插管的并发症及护理

(一)插管时并发症

(1)肺与胸膜损伤气胸是常见并发症之一。插管后常规X线检查，可及时发现。如病人于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸可能，应立即予以氧气吸入。明确诊断后即采用胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。

(2)动脉及静脉损伤和神经损伤应立即拔除导管，并局部加压30min。

(3)胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管。此时应拔除导管。如出现胸腔内有乳糜液则应放置胸腔引流管。

(4)空气栓塞出现空气栓塞时应让病人立即采用头低脚高位及鼻导管吸氧，观察病人面色。

(5)导管位置异常应立即拔除导管，同时密切观察病人的一般情况。

(6)心脏并发症应避免导管插入过深。

(二)留置导管并发症主要为感染引起败血症。导管败血症是指行中心静脉插管的病人临床出现败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且这一败血症表现经拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。

1．病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径①穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带人体内或导管头端；②药液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；③全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。

2．导管感染败血症临床表现包括发热、寒战、低血压、精神淡漠。如体温不降，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需无菌拔除导管，并剪下头端1cm作细菌培养。

参考文献

［1］敖琴英，刘文捷.ICU患者中心静脉置管的护理［J］.美国中华临床医学杂志，2006,8(2)：197-199.

［2］张瑞西，潘伯荣.中央静脉导管感染的发病机制及预防［J］.中华护理杂志，1997，32(11)：672-674.