低位肠梗阻行Ⅰ期肠切除吻合的可行性探讨

低位肠梗阻行Ⅰ期肠切除吻合的可行性探讨

吴军宜

吴军宜（柳江县人民医院普外科广西柳江545100）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0013-02

【摘要】目的探讨低位结肠梗阻行Ⅰ期肠切除、肠吻合的可行性。方法：对2004年4月—2012年4月采用低位结肠梗阻Ⅰ期行肠切除、肠吻合的50例病人进行回顾性分析。结果：病灶在直肠21例，乙状结肠15例，降结肠10例，脾曲4例，术后并发症发生情况：肠瘘4例，直肠2例，乙状结肠及降结肠各1例，行引流、营养支持、远近端肠腔内减压后治愈；术后随访1年，有继发粘连性肠梗阻12例，肿瘤复发梗阻8例，无再发肠瘘，术后有1例因多器官功能衰竭死亡，其余病例术后生存质量良好。结论：在低位结肠梗阻行Ⅰ期肠切除、肠吻合具有提高病人生活质量，术后护理工作量轻，其术后肠瘘并发症风险率与开放手术相当，具有进一步实践和探讨。

【关键词】低位肠梗阻；结肠肿瘤；Ⅰ期肠切除吻合

在我国，随着饮食习惯改变、老龄化及医学检查技术的提高，结肠肿瘤及各种低位肠梗阻病人住院治疗率增多，在面对低位结肠梗阻的手术治疗中，我们将要面临两难决择，以Ⅰ期吻合术或是分期手术治疗，其对病人术后并发症的发生、复发率高低、精神生活影响严重程度有多大，我们作一项相关病例回顾性总结，现将近11年的病例整理、总结如下。

1资料与方法：

1.1一般资料：

全组共有50例，其中男性28例，女性22例，年龄20-78岁；病灶在直肠、乙状结肠、降结肠和脾曲为肿瘤的有41例，乙状结肠扭转6例，肠粘连梗阻3例。其中术前行梗阻远端清洁处理的有33例，能行近、远端部分清洁的有12例，未能行肠道清洁者5例。在这组病例中均行术中肠道减压、清洁，后行近远端吻合术。

1.2手术方法：

手术方法分为两种方式：一是经腹行梗阻肠段（肿瘤，坏死肠段）切除，近端大小肠减压后行近远端端端吻合术，其中近端肠内容物清洁方法为直接挤压排出法和近段灌注清洁，使近端肠腔尽量达到清洁、“无菌”。二是经腹会阴联合切口，切除直肠段梗阻肿瘤，超低位吻合保肛手术，尤其是肿瘤病人。术后常规放置肠腔内引流减压管，术后均以低位保肛手术为主。

1.3手术后处理：

手术后的病例均为吻合口周围、腹腔和盆腔放置有引流管，全部放置肠腔减压管；吻合口距肛门较远者(≧10cm)、术中近端清洗较差者另加放置一冲洗管。术后第二天开始每天进行人工扩张肛门1次，并进行排除肠腔内肠内容物，至术后第4-7天止，使下段肠腔内无过多的肠内容物存留；或边扩肛，边由冲洗管冲入生理盐水，清洁吻合口上下端肠内容物。同时全身给予静脉内全营养支持，输血浆或白蛋白，维持机体正氮平衡和能量、水电解质平衡。

2结果：

这组病例术后出现吻合口瘘4例（占8%），其中直肠2例，乙状结肠及降结肠各1例，有3例经延长放置引流管，冲洗、引流、营养支持、远近端肠腔内减压后治愈；1例经引流冲洗无效，改行人工肛门造口处理。1例因为器官功能衰竭死亡，占2%。术后随访一年，有继发粘连性肠梗阻12例（占24%），其中有10例经减压、灌肠、补充水电解质等处理后缓解，2例需行粘连松解处理；肿瘤复发梗阻8例（占16%），无再发肠瘘。

3讨论：

在肠远端结肠梗阻处理过程中，以前处理的方法多是以近端造口，远端封闭处理后，Ⅱ期再行近远端吻合术，或永久性人工造口处理，这对病人来说，其安全可靠，风险小，是值得提倡的。但其对病人来说，治疗的时间较长，生命质量下降，工作生活不方便等等，使病人对此类疾病的手术治疗有一种抵抗心理，甚至拒绝手术治疗，肿瘤病人尤为明显。这样，病人就会生活在失望及绝望之中，并在疾病痛苦和衰竭中死去。那有没有更好的治疗办法让病人易接受、治疗效果亦良好的治疗呢？我们经过这一组病例的总结结果，我们初步探索并得到如下体会。在手术中经过耐心清洁肠道内容物准备后，使肠腔内容物尽量减少，吻合口处空虚、无张力、清洁，行Ⅰ期吻合术[1]是可行、可取的方法。

在近期文献中有人提出相似及相反的论点均有[2，3，4，5]，传统主张作分期手术，其理由是梗阻近端肠腔聚集含细菌量极多的固体粪便，不易吸除干净，结肠血供来自末梢血管，血运较差，左半结肠肠腔相对小，发生梗阻后远近肠管口径差异很大，加之近端肠壁炎性反应水肿，Ⅰ期吻合易发生吻合口瘘。但分期手术亦存在不少缺点，如第1次手术探查挤压，肿瘤易扩散种植，失去根治机会；患者经受多次手术痛苦，住院时间长，费用高。Sjodahl等比较了分期手术与I期手术的生存率，其5年生存率分期手术较I期手术低。顾晋亦建议，对结直肠癌的术前肠道准备的观念应改变，手术前1d开始清洁结肠即可[6]。近年来随着外科技术的不断进步，术前、术中的有效处理，特别是术中肠道灌洗术的推广应用[7]，已能基本达到术前肠道准备要求，围手术期营养支持及强大有效的抗生素应用，对低位肠梗阻施行I期切除吻合疗效满意，现不少医院均成功地开展了低位肠梗阻的I期切除吻合术，这无疑避免了二次手术给患者带来的痛苦。

低位肠梗阻患者往往存在不同程度的水电解质紊乱及营养不良情况，且老年人并存疾病较多，所以积极的围手术期处理对于安全渡过手术期、减少并发症至关重要，提高了手术的安全性，增加了Ⅰ期切除吻合的可能性。术前准备包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，抗生素应用及胃肠减压。术中充分肠道减压灌洗及正确掌握手术适应证是手术成功的基础。

在手术中判断能否进行结肠Ⅰ期吻合，我们体会如下：1、两端肠管血运良好，无缺血情况，即外观上是红润的，无肠管暗黑改变。2、两端肠管水肿程度较轻。3、在行肠壁全层缝合时针距当，以3—5mm之间，打结适当，匆过紧，避免肠壁吻合口处缺血坏死，如有轻度缺血情况，应在行浆肌层缝合时将两头血运良好组织缝合以保证局部良好的血运，如缺血路较为严重，则应将缺血肠壁切除，重新缝合。4、吻合后检查吻合处肠管无张力。术后扩肛及肠腔内良好减压处理亦尤为重要，因术后肠管痉挛收缩，会使吻合口处扩张，肠腔内压力增加，肠壁张力增高，血管供血下降而致吻合口缺血坏死，肠瘘产生。其二是上端肠内容物下行聚积，肠道细菌繁殖，使缝合处针眼形成局部感染。如经过扩肛后肠内压力降低，针眼局部感染得到引流控制，使吻合口处组织有充分的愈合时间，病人即可较为安全地度过术后危险期。故术后我们要求术后4-7天内每天至少扩肛1次并留置肛管引流。因吻合口漏多发生在术后第5～7天，引流管放置时间以超过该时间为宜[8]。

但我们认为病例的选择尤为重要，术前或术中能清洁肠道、肠壁组织水肿较轻、肝肾功能良好、无低蛋白血症及糖尿病等消耗性疾病且保证吻合口两端血运良好者，即使吻合口有小瘘口，只要有通畅的引流，良好的营养支持，亦可生长愈合良好，达到治愈目的。

目前病人不但要求追求有良好生存质量的情况下，而且亦要有参加广泛社交活动情况下，对低位肠梗阻行Ⅰ期切除吻合手术方式也就有进一步探索、推广和总结必要。

参考文献

[1]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[J].实用外科杂志，1988，8：1～3.

[2]寿秋光，苗俊阁，等.结肠癌并急性梗阻的手术治疗方法改进探讨.航天航空医药[J],2001,12(3)：135-136。

[3]胡建军,赵莉等老年人结肠癌并急性梗阻78例,宁夏医学杂志[J],2010,32(9)：835-835。

[4]慕跃增.结肠癌合并急性梗阻的围手术期治疗.河南外科学杂志[J],2002,8(4)：32-32。

[5]汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理.中国实用外科杂志[J]，2001，20（7）：459.

[6]顾晋.结直肠肿瘤外科医生观念的转变.中国实用外科杂志[J],2005，25（10）：585-587.

[7]孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292-294.

[8]王春祥，张始业，王培林.左半结肠癌急性梗阻的外科治疗.大肠肛门病杂志[J]，2005，11(2)：114-115.