外侧扩大切口治疗跟骨骨折的临床观察

外侧扩大切口治疗跟骨骨折的临床观察

李作前杨奎

李作前杨奎

(罗山县中医医院河南罗山464200)

【摘要】目的：探讨外侧扩大切口治疗跟骨骨折的临床疗效。方法：所有病例采用外侧扩大切口行跟骨骨折切开复位钢板内固定术，45例，按Sanders分类Ⅱ型3例，Ⅲ型28例，Ⅳ14例。术后预防感染。抬高患肢以促进消肿。术后第2天可行踝关节屈伸锻炼，观察切口皮缘血运情况。患肢8周内不负重，术后8周复查，依据骨折愈合情况逐步负重，直至正常行走。结果：45例患者均术后随访6-18个月，平均12个月，骨折均愈合，未出现钢板螺钉松动断裂、感染、畸形愈合、复位丢失等并发症。临床愈合时间3-5个月。4例术后出现皮瓣部分坏死，经换药后愈合。其中43例评为优，2例评为良。优良率为100%。结论：外侧扩大切口治疗跟骨骨折确为治疗跟骨骨折有效可行的方法。

【关键词】外侧扩大切口；跟骨骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0192-02

跟骨骨折是足部常见骨折，损伤严重不手术治疗可致畸形愈合，因平足或创伤性关节炎而致残。目前手术治疗方法有很多种，但跟骨骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题[1]。为进一步探讨此类骨折的手术治疗方法，现将笔者所在科室2008-2012年应用外侧扩大切口治疗跟骨骨折45例的效果进行总结、分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料：笔者所在科室治疗的45例跟骨骨折，其中男性41例，女性4例。其中2例双足跟骨骨折，3例为下肢复合伤。年龄22-63岁，平均年龄42.5岁。致伤原因：高空坠落伤41例，车祸伤4例。按Sanders分类Ⅱ型3例，Ⅲ型28例，Ⅳ14例。手术时间为外伤后7-14天，平均10.4天。

1.2治疗方法：

1.2.1术前准备：入院后行常规术前检查及伤足冠状面CT扫描，在伤后7-14天待软组织肿胀消退到皮肤出现皱折时再手术。

1.2.2麻醉和手术方法[2-3]：手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，患者侧卧于可透X线的手术床上，患足在上。采用扩大的跟骨外侧切口，切口的纵向部分起自外踝尖上2cm，位于跟腱外缘和外踝后缘之间的中央稍偏后，水平部分起自第五跖骨基底近侧，位于外踝尖与足底外侧缘之中央偏下水平向后延伸，两线弧形相交。之后沿切口紧贴跟骨外侧壁于深筋膜及骨膜下将整个软组织瓣向前上切剥，显露跟骨外侧壁及距下后关节面。先以一4.5mmSchanz针自外向内钻入跟骨结节，向远、后侧牵引，同时外翻内移，使跟骨结节复位，间接复位载距突骨块，切开跟骨外侧壁，显露丘部骨块，以距骨的后跟关节面及内侧已复位的载距突骨块为模块，自内向外复位丘部骨块，以1.5mmm骨元针临时固定。再恢复跟骨前部的完整性，包括前、中关节，跟骰关节和跗骨窦。复位跟骨外侧壁。C臂X光机透视，依据透视情况作相应调整，满意后选定合适的跟骨钢板固定。

1.2.3术后处理：术后静脉使用抗生素24-48小时预防感染。抬高患肢以促进消肿。术后第2天可行踝关节屈伸锻炼。复查X线。术后前3天，每天换药，观察切口皮缘血运情况，如出现切口皮缘颜色苍白，要立即松开缝线。患肢8周内不负重，术后8周复查，依据骨折愈合情况逐步负重，直至正常行走。术后12-24月可取出内固定。

2.结果

45例患者均术后随访6-18个月，平均12个月，骨折均愈合，未出现钢板螺钉松动断裂、感染、畸形愈合、复位丢失等并发症。临床愈合时间3-5个月。4例术后出现皮瓣部分坏死，经换药后愈合。功能评价：按功能恢复情况分为优、良、差3种。优：无或有轻度疼痛，行走无困难，恢复日常工作和生活。良：有轻微疼痛，走远路(2km以上)稍有困难，能满足生活及一般工作要求。差：有持续疼痛，行走有较大困难者。其中43例评为优，2例评为良。优良率为100%。

3.讨论

跟骨骨折的治疗一直是一个争论较多的问题，随着影像学技术的发展，医生对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解，对于移位明显跟骨骨折现在倾向于手术治疗[4]。根据我们的经验，以下几点需加以注意：1手术时机的选择。对于切开复位手术时机，可于患者伤后12-24小时内进行，或通常推迟10-14天，待软组织肿胀消退到皮肤出现皱折时再手术。由于我院受条件限制，本组病例大部分在伤后10-14天手术，极少数肿胀消退较好者在伤后7-10天手术，这样能尽可能避免出现皮瓣坏死。2手术切口的选择。跟骨骨折手术有多种切口选择，常用的有内侧切口、跟骨直接外侧切口、L形切口、改良的L形切口，后两种属于跟骨外侧扩大切口。本组病例选择的切口介于后两种切口之间。两线相交处采用弧形连接。此切口有以下优点：距下关节暴露充分，小关节面复位更准确，能够进行侧壁减压，可以暴露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定，尽可能避免出现皮瓣角部坏死。3骨折的复位顺序。跟骨骨折的复位顺序及方法有多种，我们通常采用的是先复位跟骨结节部，其优点如下：能间接复位内侧壁和载距突骨块；能进一步显露丘部骨块，有利于复位。再依次复位跟骨丘部、前部及外侧壁。4切口的处理。手术切口时，锐性切开软组织，直达跟骨外侧壁骨膜，在外侧壁沿骨膜下剥离，将皮瓣轻柔牵开、掀起，用2枚骨元针穿入距骨将其挡开，术中不必再触及皮瓣。切开时避免使用电刀。缝合切口时采用两层缝合法[5]。

采用外侧扩大切口治疗跟骨骨折能够很好地恢复距下关节后关节面的匹配；恢复跟骨的高度；恢复跟骨的宽度；行腓骨肌肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的内翻对线；如果跟骰关节发生骨折，也可将其复位。并可减少皮瓣坏死等并发症的发生。确为治疗跟骨骨折有效可行的方法。

参考文献

[1]田慧中，白靖平，刘少喻.骨科手术要点与图解.北京：人民卫生出版社，2009:265-278

[2]陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2010:974

[3]王亦璁.骨与关节损伤（第4版）.北京：人民卫生出版社，2007：1554-1560

[4]田伟.实用骨科学.北京：人民卫生出版社，2008：498-500

[5]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2012：1073-1077