利凡诺配伍米非司酮在瘢痕子宫再孕引产中的应用及对雌孕激素的影响

利凡诺配伍米非司酮在瘢痕子宫再孕引产中的应用及对雌孕激素的影响

王慧丽

王慧丽（上海市普陀区妇婴保健院计划生育科上海200062）

【摘要】目的探讨利凡诺配伍米非司酮在瘢痕子宫后再孕引产中的应用，及其对雌孕激素的影响。方法将要求终止中期妊娠的子宫瘢痕妊娠（CSP）患者70例随机分为2组，各35例。对照组单纯给予利凡诺引产，联合组给予利凡诺配伍米非司酮引产。比较两组的引产效果、并发症及对血清泌乳素、雌三醇及孕酮水平的变化。结果与对照组比较，联合组宫缩发动时间、总产程明显缩短，产后2h出血量明显减少，疼痛明显减轻（P<0.05）；联合组引产并发症发生率为8.6%，明显低于对照组37.1%（P<0.05）；用药后24h、引产后24h，两组泌乳素、雌三醇及孕酮均明显下降，且联合组各雌孕激素水平低于对照组（P<0.05）。结论利凡诺配合米非司酮应用于CSP引产可明显缩短产程，减少产后出血和引产并发症，且对雌孕激素的影响大于单用利凡诺，引产效果更好。

【关键词】米非司酮利凡诺引产瘢痕子宫激素

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0074-02

Applicationofmifepristonecombinedwithrivanolfortheinductionoflaborincesareanscarpregnancyanditsinfluenceonthelevelofestrogenandprogestin

【Abstract】Toexploretheapplicationofmifepristonecombinedwithrivanolfortheinductionoflaborincesareanscarpregnancy(CSP),anditsinfluenceonthelevelofestrogenandprogestin.Methods：70CSPwomenwhorequiredtoterminatemid-termgestationwererandomlypidedinto2groups.Controlgroup(n=35)wasperformedbyrivanolonly,andcombinationgroup(n=35)wasperformedbymifepristonecombinedwithrivanol.Theeffectoflaborinduction,complication,serumprolactin,estriolandprogesteronewereobservedandanalyzed.Result：Comparedwithcontrolgroup,thestarttimeofcontractions,totalstageoflaborincombinationgroupwasobviouslyshortened,postpartumhemorrhagewithin2hsignificantlyreduced,andthepainsignificantlyeased(P<0.05).Thetotalcomplicationsofinducedlaborincombinationgroupwas8.6%,significantlylowerthan37.1%incontrolgroup(P<0.05).Thelevelofprolactin,estriolandprogesteroneincombinationgroupat24h,24hafterinducedlaborweresignificantlydecreased,andtheseindicatorsincombinationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Conclusions:RivanolcombinedwithmifepristoneusedininducedabortionforCSPcanobviouslyshortenthestageoflabor,reducepostpartumhemorrhageandcomplications,andtheeffectonlevelofhormoneisgreaterthanrivanolonly,hasbettereffectoninducedabortion.

【Keywords】Mifepristone;Rivanol;Inducedabortion;Scarreduterus;Hormone

子宫瘢痕妊娠（CSP）是临床上较为常见的一种危险妊娠，多由初次分娩行剖宫术后再次妊娠着床于子宫瘢痕部位引起。该类妊娠往往胎儿无法良好发育，且阴道大出血及孕晚期易产生子宫破裂，危及母婴生命安全。因此，临床上多采用引产的方式终止妊娠，目前首选利凡诺羊膜腔内注射，其引产成功率可达95%以上[1]，但近年来研究发现，由于中期妊娠的宫颈条件尚未成熟，常出现排胎时间长、胎盘胎膜残留率高及宫颈裂伤等缺点[2,3]。另外，随着妊娠的终止，产妇体内的血清泌乳素、雌三醇、孕酮等雌孕激素水平将逐渐下降，且其降低的幅度有助于判断妊娠终止的情况[4]。为了减少CSP后妊娠引产的并发症，提高引产的安全性，现多主张将利凡诺与其他药物联合治疗。本研究拟采用利凡诺配伍米非司酮应用于CSP引产，并观察期对雌孕激素的影响，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月~2014年10月在我院自愿要求终止中期妊娠的CSP患者70例。入组标准：①均为经产妇，且上次分娩采用剖宫产术，且B超检查确诊为宫内妊娠；②排除胎盘前置、宫内感染及心肝肾功能障碍无法耐受引产术者。③均获知情同意，并签署知情同意书。年龄25~39岁，平均（26.1±7.2）岁；孕周13~27周，平均孕周（18.6±1.4）周；剖宫产至此次妊娠时间7~38个月，平均（23.5±4.8）个月。将所有患者按照随机数字表法随机分为联合组和对照组，各35例。两组患者在年龄、孕周、剖宫产至此次妊娠时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法所有孕妇引产前均行血尿常规、血凝功能、肝肾功能及心电图等检查，且符合引产指征。对照组常规冲洗阴道，1次/天，3天后经羊膜腔注入利凡诺（广西河丰药业有限公司生产，国药准字：批号H45020606）100mg，密切观察孕妇的各项宫缩反应，若72h仍未见明显宫缩，且孕妇无明显不适，可再次注射利凡诺100mg。联合组术前1天给予米非司酮（上海医药集团有限公司华联治药厂，国药准字H10960144）50mg/次口服，12h1次，共3次，24h后经羊膜腔注入利凡诺100mg。若引产时出血量超过500mL，或孕妇流产不全应及时行清宫术。

1.3观察指标及判定标准①引产相关指标：观察两组宫缩发动时间、总产程、产后2h出血量、完全流产率及疼痛程度。用药72h内胎儿及胎盘完整排出者视为完全引产。疼痛采用WHO的疼痛标准分为四级，Ⅰ级：无痛，安静合作；Ⅱ级：轻度疼痛，不影响日常生活与睡眠；Ⅲ级：中度疼痛，明显呻吟，合作欠佳；Ⅳ级：重度疼痛，严重影响日常生活与睡眠，无法忍受。②血清雌孕激素指标：分别于引产前、用药后24h、引产后24h抽取静脉血5ml，检测血清泌乳素、雌三醇及孕酮水平的变化。③引产并发症：记录产妇引产后软产道损伤、胎盘胎膜残留、强直宫缩及产后大出血等并发症的发生情况。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS17.0版软件包进行统计学分析，计量资料以(x-±s)表示，比较采用t检验，分类资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，P<0.05视为有统计学意义。

2.结果

2.1两组引产相关指标比较与对照组比较，联合组宫缩发动时间、总产程明显缩短，产后2h出血量明显减少，疼痛明显减轻，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组完全流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组引产相关指标比较[n(%)]

2.2两组血清相关雌孕激素水平比较引产前，两组各雌孕激素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。用药后24h、引产后24h，两组泌乳素、雌三醇及孕酮均明显下降，且联合组各雌孕激素水平仍低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2两组孕妇引产前后血清相关雌孕激素水平变化比较(x-±s,ng/ml)

注：与治疗前比较，*P<0.05；组间同期比较，▲P<0.05

2.3两组孕妇并发症比较两组软产道损伤、胎盘胎膜残留、强直宫缩及产后大出血各并发症的发生率比较无显著差异(P>0.05)，但总并发症发生率联合组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组孕妇并发症比较[n(%)]

3讨论

中期妊娠引产是目前临床上避免先天缺陷儿的主要干预措施，但CSP引产的潜在风险较大，严重者可出现子宫破裂等并发症。以往曾将CSP或上次剖宫产至此次妊娠时间在2年内列为中期妊娠引产的禁忌[5]。随着产前诊断技术和剖宫产术的不断提高，子宫瘢痕愈合的情况明显改善，且国内外研究证实，在严密的观察下CSP引产是可行和安全的[6,7]。研究表明，宫颈成熟与否是决定引产成功的关键环节，但多数妊娠中期产妇宫颈不成熟，柔软度不够[8]。利凡诺作为中期妊娠引产最常用的的药物，主要通过损害胚胎滋养叶细胞，抑制胎盘激素水平，促进子宫收缩和胎儿中毒达到终止妊娠的目的，其引产成功率高，但其所致的非自发性宫缩作用于不成熟的宫颈，易造成宫缩乏力和不协调，强制宫缩，导致产后出血量增多，甚至造成蜕膜变性坏死、残留等不良后果。

米非司酮作为一种新型抗孕激素，主要作用于子宫内膜的孕酮受体，拮抗孕激素活性，引起蜕膜组织变性、出血、剥脱，内源性前列腺素释放，促进类似于自然分娩过程的宫颈形态变化，诱发并加强宫缩。本研究结果显示，两组均有较高完全流产率，与对照组比较，联合组宫缩发动时间、总产程明显缩短，产后2h出血量明显减少，疼痛明显减轻（P<0.05），说明利凡诺羊膜腔注射联合米非司酮口服应用于CSP引产，不仅可抵消利凡诺所致子宫不协调收缩和产程延长，还可促进宫颈的成熟，缩短产程，降低引产风险。在引产后并发症方面，虽两组软产道损伤、胎盘胎膜残留、强直宫缩及产后大出血各并发症的发生率比较无显著差异(P>0.05)，但总并发症发生率联合组明显低于对照组（P<0.05）。加用米非司酮后，克服了发动宫缩时宫颈未软化的不足，促进宫颈的扩张，不易发生宫颈和产道损伤；其次，米非司酮使蜕膜变性坏死，促进蜕膜与绒毛膜分离，减少胎盘胎膜残留，减少产后阴道出量[9]。

临床研究发现，引产后血清泌乳素、雌三醇、孕酮等激素水平随着终止妊娠的发动进程呈持续下降的趋势，且其下降幅度可有效反映妊娠终止的情况[10]。本研究中，用药后24h、引产后24h，两组泌乳素、雌三醇及孕酮均明显下降，且联合组各雌孕激素水平低于同期对照组（P<0.05），与黄玲玲等[11]研究结果一致，说明联合组妊娠终止情况优于对照组，更有利于引产。究其原因，主要是米非司酮具有对抗内源性孕酮的作用，较好地促进了宫颈成熟及提高引产效果。

综上所述，利凡诺配合米非司酮应用于CSP引产是安全可行的引产方法，二者具有协同互补作用，可明显缩短产程，减少产后出血和引产并发症，但必须严格掌握引产适应证，并做好随时开腹手术的准备。

参考文献

[1]OkadaR，IshizuY，EndoR，etal．Directandrapidgenotypingofglutathione-S-transferaseM1andT1fromhumanbloodspecimensusingtheSmartAmp2method[J]．DrugMetabDispos，2010，38(10)：1636-1639．

[2]韩玉斌．米非司酮配伍利凡诺溶液用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床分析[J]．中华妇幼临床医学杂志（电子版），2009，5(6)：590-592．

[3]StevensEE，OgburnP．Cesareanscarectopicpregnancy:acasereportoffailedcombinationlocalandsystemicmethotrexatemanagementrequiringsurgicalintervention[J]．JReprodMed，2011，56(7-8)：356-358．

[4]黄雪芳，冯菊明，陆俏梅，等．米非司酮联合利凡诺用于中期引产的效果及对孕妇血清激素水平的影响[J]．海南医学院学报，2013，19(10)：1448-1450．

[5]中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南草案[J]．中华妇产科杂志，2008，43(1)：75-76．

[6]李辉，程蔚．瘢痕子宫孕中期引产相关问题[J]．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8):586-589．

[7]王德山．米非司酮、安定配伍利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J]．现代医药卫生，2013，29(23)：3622-3623．

[8]皮艳春．米非司酮联合利凡诺在中期妊娠引产中的应用观察[J]．中国现代药物应用，2011，5(4):181-182．

[9]邓选碧，陈云梅，李桦志．米非司酮联合利凡诺和哌替啶在疤痕子宫中期妊娠引产中的临床应用[J]．检验医学与临床，2011，8(17)：2118-2120．

[10]MitsuiS，ToriiK，FukuiH，etal．TheherbalmedicinecompoundfalcarindiolfromNotopterygiiRhizomasuppressesdendriticcellmaturation[J]．JPharmacolExpTher，2010，333(3)：954-960．

[11]黄玲玲．米非司酮联合利凡诺对中期引产孕妇血清泌乳素、雌三醇、孕酮、IGFBP-1及VEGF水平的影响[J]．海南医学，2012，23(16)：113-115．