角膜地形图在准分子激光角膜手术中的应用

角膜地形图在准分子激光角膜手术中的应用

王洋蔺笑萍

空军招飞局沈阳选拔中心体检队眼科

【摘要】近年来，角膜地形图在准分子激光手术中的得到了广泛的应用，特别是角膜地形图引导个体化切削，不仅降低了术后的阶像差，而且降低了术后眩光，夜间视力下降等问题，大大地提高了角膜屈光手术的安全性，可靠性，稳定性。本文对角膜地形图的发展及在准分子激光手术中的应用作一综述。

【关键词】角膜地形图准分子激光角膜手术角膜切削

一个世纪以来，随着角膜地形图的发展，人们对角膜地形的认识也进一步深入，角膜地形图检查已成为许多眼科手术前，手术后角膜形状监测的一个重要手段，尤其是在准分子角膜激光手术中，更是一种不可缺少的手段。

一角膜地形图的基础与特性

（一）角膜地形图基础

最早是用Placido盘粗略地估计角膜弯曲度，这种检查方法曾被广泛采用，而且在目前各种先进的测量角膜表面形态的仪器中也得到体现。

角膜曲率计是测量角膜曲率半径及其屈光力的机器，对于正常规则的角膜，角膜曲率计测量的结果具有高度准确性和可重复性。角膜曲率计除了可以同时得到角膜曲率半径值和屈光度外，还有测量快捷，操作方便，价格低廉等特点，特别适用于规则角膜的检查。

计算机辅助角膜地形分析系统的问世，被视为80年代眼科辅助诊断方法上的一个最重要的变革[1]。它结合了Placido像和计算机的功能，用视频摄像机接收角膜像，并将图像数字化进行分析。

（二）角膜地形图的特征

角膜地形图不同于角膜曲率计。由此看来，角膜地形图是对整个角膜表面进行分析。角膜地形图比角膜曲率计更具有系统性，准确性和精确性。

二正常的角膜地形图

正常的角膜中央一般均匀陡峭，周边则逐渐变扁平，多数角膜大致变平约4.0D。一般将正常角膜地形图分为以下几种：圆形，椭圆形，对称或不对称的领结形和不规则形。从理论上讲，对于一个完美的球面，表面不规则系数应为零，表面规则系数也应接近于零。

三角膜地形图在准分子激光手术中的应用

（一）圆锥角膜的筛选

1.典型的圆锥角膜

众所周知，圆锥角膜是由于角膜进行性隆突造成的，因此，其角膜屈光力，曲率及表面规则性都将发生一定的变化。Wilson[2]等报道，圆锥角膜顶点的平均屈光力为55.8±7.85D，该点距视轴的距离为1.4±0.7mm。研究还发现，72℅的角膜圆锥位于周边部，下方或者颞下方，其余位于中央，一般认为位于上方角膜圆锥的极少见。早期圆锥角膜的特征：中央角膜屈光力大于47D，角膜中央下方3mm处屈光力与角膜上方3mm处屈光力的差值大于3D，双眼角膜屈光力差值大于1D。

2.假性圆锥角膜

通常，角膜接触镜是引起假性圆锥角膜最为常见因素，原因主要是，角膜接触镜的直接压迫作用而引起角膜曲率的改变。角膜接触镜引起的角膜曲率改变一般表现为：角膜不规则散光，散光轴改变，放射状非对称，角膜中央相对变平，接触镜边缘相对变陡。这些改变与早期圆锥角膜相似。因此在施行手术前做角膜地形图检查，对于多数软性接触镜佩戴者，一般脱镜10天以上再做检查。对于硬性接触镜者，一般脱镜2-4周再做检查。除此之外，不良的注视也可以引起假性圆锥角膜地形图的表现。

3.亚临床期圆锥角膜

角膜地形图的应用为亚临床期圆锥角膜的诊断提供了可靠地检测手段。Rabinowitz等建议用以下几点作为亚临床期圆锥角膜的诊断筛选标准：角膜中央屈光率大于46.5D，角膜下方平均屈光度与上方平均屈光度差值大于1.26D，同一病人双眼角膜屈光率大于0.92D。

（二）角膜地形图形态与准分子激光角膜手术的效应

准分子激光角膜手术后角膜地形图发生一定的改变。Hersh和Lin将其形态分为七种：均匀型，半圆型，颞侧陡峭型，上方陡峭型，同心圆陡峭型，钥匙孔型，中央岛型。他们将均匀型，半圆型归为对称组，把其他的分为不对称组。Nigel等认为角膜地形图的形态与最佳矫正视力和屈光回退没有明显的联系，这可能是由于术后角膜地形图的改变并不是发生在切削中央区，而是与术后内皮生长有关，术后基质层的改变导致不均匀的泪膜分布于中央角膜内皮层，不均匀的泪膜与内皮细胞作用引起了内皮增生。

（三）不规则角膜的治疗

随着角膜屈光手术的广泛开展，术后不规则角膜的发生率也日益增加。术后最大的并发症是引起角膜的不规则散光，况且是术前不能估计的。Michael等应用角膜地形图指导LASIK治疗角膜的不规则，他们主要是由板层角膜移植术、角膜外伤后、PRK、和LASIK术切削偏心、及术后中央岛引起的术后角膜不规则散光[3-4]。术前所有的患者均进行角膜地形图的检查，运用当前的技术，依据角膜地形图来指导手术，角膜外伤引起的角膜不规则散光的治疗是可行的。为了取得良好的临床效果，应该根据每个患者的具体情况而设计手术方案。

（四）切削偏心

切削偏心时屈光手术后常见的并发症。切削偏心产生是多因素的，与患者术中注视能力的好坏、医生手术技巧、激光机注视灯的位置等因素均有一定的关系。切削偏心会引起角膜散光增加，最佳矫正视力下降，炫光、复视以及对比敏感度下降。角膜地形图的应用使术者能够很精确的了解切削偏心的程度，术中准确的定位切削中心和适当地扩大切削区直径，对于取得良好的效果是十分必要的。

四.问题与展望

准分子激光角膜屈光手术在对中、高度近视和散光的治疗显示了巨大的优势，但是由于角膜瓣的制作增加了手术的风险性，角膜瓣的制作准确度是术中和术后发生并发症的重要因素，角膜的瓣的偏位能否引起散光，依据角膜地形图能否检测出偏位的大小、方向和术后散光的联系；能否将角膜地形图运用到手术中，进行分体化切削，使术后效果更佳理想，还是期待解决的问题。

参考文献：

[1]ＫochDD.ThecornealEyeSyssyste：accuracyanalysisandreproducibilityoffirst-generationprototype.RefractCornealSurg，1989，5；424

[2]WilsonSE，KlyceSD.Keratoconus，Computed-assistedcornealtopographyofkeratoconus.RefractCornealSurg，2012；8；403-407

[3]NettoMv，MohanRR，MedeirosFW，etal.Femtosecondlaserandmicrokeratomecornealflaps：comparisonofstromalwoundhealingandinflammation[J].JCataractSurg，2007，23：667-676

[4]DuppsWJJr，WilsonSE.Biomechanicsandwoundhealinginthecornea[J].ExpEyesRes，2006，83：709-720