主动脉夹层动脉瘤患者的疼痛管理

主动脉夹层动脉瘤患者的疼痛管理

沈碧娥张惠平丁敏辉蔡红(通讯作者)

沈碧娥张惠平丁敏辉蔡红(通讯作者)

（福建省立医院350001）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0014-02

主动脉夹层是主动脉壁内膜撕裂后循环中的血液渗入主动脉壁中层并沿着主动脉壁延伸剥离的一种心血管急症[1]。如不及时诊断和治疗，死亡率极高。疼痛是夹层动脉瘤急性期最主要的临床表现，加强护理人员对疼痛的正确判断，及时采取有效的护理措施是降低并发症和死亡率的关键。因此疼痛在主动脉夹层动脉瘤中的管理尤为重要。我科2010年6月～2012年12月对78例主动脉夹层动脉瘤患者进行围手术期疼痛管理，现对护理体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者78例，其中男57例，女21例，年龄23-86岁，平均55±8.7岁，入院后均行CTA检查确诊，其中主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型）26例，（其中马凡氏综合症8例）。主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅢ型）52例。

1.2结果：本组患者78例疼痛评估结果中度疼痛8例，严重疼痛70例，平均住院天数21.4±9.5天，其中69例患者康复出院，7例主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型）手术前因动脉瘤破裂死亡，2例患者手术后因并发症死亡。

2疼痛评估

主动脉夹层动脉瘤的最常见的症状是突发剧烈疼痛，多发生在胸部和腹部，层撕裂样，多为持续性疼痛，且疼痛的部位广范，不能忍受。患者常表现为烦躁不安，大汗淋漓，或有濒死感[2]。因此疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。对主动脉夹层动脉瘤患者疼痛的评估方法采用图表来描述和评估，NRS疼痛标尺、Wong-Banker面部表情图、Categorical强度描述法相结合，这种三合一的疼痛测量图表，是1992年始，WHO几经尝试，将疼痛NRS疼痛图(1)为Wong-Banker面部表情图，从微笑至悲伤至哭泣，无年龄、无文化背景限制,使患者易于明白易于操作。患者只需指出自己疼痛状态类似哪种表情，或护理人员根据观察选择类似表情图。(2)为NRS疼痛标尺(NumericRatingScale),标尺上的尺度0～10,数字越大表示疼痛的强度越大。0:无痛,1～3:轻度疼痛,4～6:中度疼痛,7～10:严重疼痛,>10:无法忍受的疼痛。(3)为Categorical疼痛强度描述法,从无痛、轻度、中度、严重4种强度范围描述疼痛。

3疼痛护理

3.1控制血压：控制血压是治疗的关键，血压的波动幅度和主动脉夹层分离进展密切相关。目前最常用的降压药有硝普钠、亚宁定、合贝爽微量泵入。以及口服β受体阻滞剂，用药期间严密观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况，并同时注意药物的不良反应，血压控制在合理范围内对缓解患者疼痛及延缓或终止夹层血肿的继续扩展及其重要。疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征。

3.2镇痛治疗：剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑，烦躁不安等心理状态。遵医嘱给予间断肌肉或皮下注射镇痛药物多与镇静药物联用，每4-6小时给予吗啡或哌替啶肌肉或皮下注射。但是应用镇痛药物后要注意观察疼痛是否缓解及血流动力学变化，镇痛药尤其是阿片类镇痛剂，吗啡会引起镇静和呼吸抑制,平滑肌麻痹等副作用。因此,应对患者的神志、瞳孔、呼吸、血氧状况以及胃肠蠕动、膀胱排尿情况加以观察。

3.3心理护理：由于大部分病人起病急，伴有剧痛和周围环境的改变，使其产生极度的焦虑和恐惧，护士首先耐心细致的给病人讲解降血压、卧床的重要性，解除其紧张和疑惑，教育其放松心情，只有这样血压才容易控制，血压控制了疼痛才能缓解。告知病人若有疼痛要及时告诉护士以便及时处理。护患之间良好沟通交流，根据患者的文化水平、接收能力、习惯爱好与患者交流,以分散其注意力,减轻疼痛。疏通安慰,倾听患者主诉,了解患者病情经历和情绪感受,耐心疏导,减轻患者心理负担,提高痛阈。采用暗示、松弛疗法,指引患者身心放松。如节律性深呼吸,回忆愉快的经历,适当功能锻炼等。既可松弛心情,又可促进血液循环,促进炎性水肿消失,减轻疼痛。

3.4改善病房环境：嘱患者绝对卧床休息，吸氧、减少探视、保持室内安静，保持大便通畅，必要的话给予通便药。避免剧烈咳嗽，必要时给予镇咳药，避免一切精神刺激，所有治疗护理应集中进行，饮食方面应提供易消化、清淡饮食。

3.5采用社会-心理-生物护理模式进行干预：在遵医嘱预防性应用镇痛药的同时运用社会-心理-生物模式进行护理，包括做好患者的总体评估、加强护患之间的沟通和合作、做好术前术后的患者教育、取得患者同事和家属的支持和积极配合等措施。

3.6术后疼痛护理

3.6.1做好管道护理：各种留置管道会引起不适感或疼痛，术后应妥善固定。术后取半卧位，既有利于胸腔引流，又减轻切口张力，减少疼痛。注意防止管道牵拉、扭曲所引起的疼痛。留置的管道在病情许可时应及时拔除[3]。

3.6.2伤口固定：由于手术须劈开胸骨，创伤大，切口疼痛较重。术后应用胸部固定带约束伤口，减少患者咳嗽或用力时胸骨过度扩张引起的疼痛。在患者咳嗽或深呼吸时，胸前放置小抱枕，指导患者适当按压伤口以减少震动引起的疼痛。

3.6.3早期功能锻炼：手术后患者要早期进行康复功能锻炼，以降低痛阈值，在进行功能锻炼时要注意观察Ⅰ型夹层动脉瘤术后的疼痛是否合并心绞痛，要与心肌梗死相鉴别。对于Ⅲ型夹层动脉瘤主动脉腔内覆膜支架隔绝术后患者的疼痛，要注意疼痛的性质、部位、持续程度、病人的生命体征，要考虑是否有夹层逆行撕裂，还是支架置入后的不适感，术后是否有血肿，发现异常及时汇报医生处理。

3.7并发症的观察：注意观察和测量四肢血压，双侧桡动脉、双侧足背动脉搏动情况，如果搏动明显变化要及时汇报医生，并注意神志、瞳孔、尿量、尿的性质、肠鸣音的观察，以防休克引起的一系列神经症状及预防肾脏衰竭。

小结：主动脉夹层动脉瘤，起病急，病情危重，病死率高，随着人们对疼痛认识的加深，护理人员掌握本病的临床表现，严密观察围手术期疼痛的性质及进展，做出正确的判断，控制血压平稳，预防并发症的发生。可以预防动脉瘤的破裂，为治疗、护理赢得时间，提高患者的存活率。

参考文献

[1]李春天、李影，主动脉夹层动脉瘤术前观察与护理J，中国实用医药，2010,5（32）：189-190.

[2]魏琼，主动脉夹层的护理，医学信息，2011-07-3061-01.

[3]梁静，心脏术后患者疼痛的相关因素分析及护理，中国实用医药，（2011）29-0188-02.