肾脏急性局灶性梗死的临床诊断（附2例报告）

肾脏急性局灶性梗死的临床诊断（附2例报告）

王振杰金鑫戚裕宏张连升

王振杰金鑫戚裕宏张连升

江苏省兴化市人民医院江苏省兴化市225700

[摘要]目的探讨肾脏急性局灶性梗死的临床发病特点，提高诊断水平。方法回顾分析我院2例肾脏急性局灶性梗死患者的临床资料，主要的临床表现为持续性腰腹痛、或伴有呕吐，行泌尿系彩超检查及腹部增强CT检查。结果2例患者双肾彩超均未发现异常，血常规提示WBC不同程度增高，行腹部增强CT检查见肾脏局灶性不增强，可确诊。结论肾脏急性局灶性梗死临床发病率低，缺乏临床特异性体征，容易误诊，及时行腹部增强CT检查有助于早期诊断和指导治疗。

[关键词]肾脏，局灶性梗死，诊断

急性肾梗死（acuterenalinfraction）或急性肾动脉栓塞（renalarteryembolism）是因肾动脉主干或分支内血栓形成或被血栓堵塞，导致肾脏组织急性缺血坏死、肾功能急性受损的一种疾病。临床发病率低，缺乏临床特异性症状或体征，容易误诊或漏诊，延误诊治可能导致患肾功能受损，我院2010年10～2014年11月诊治急性局灶性肾梗死2例，现报告如下，以期提高对本病的诊断水平，减少漏诊和误诊。

1资料与方法

病例报告

病例1，男，60岁，突发腹痛6h入院，腹痛为持续性，休息后无好转，无放射痛，恶心，伴有呕吐，无肉眼血尿，无发热。入院体检T36.8℃，血压135/95mmHg，腹软，无明显压痛及反跳痛。左肾区无压痛，有叩击痛。辅助检查：血WBC10.4*109/L，N0.93，肾功能提示，血清乳酸脱氢酶666U/L；心电图提示窦性心律，双肾彩超未见明显异常。既往有高血压病史五年，未正规服药治疗。急诊以“腹痛待查”收入。给予抗炎、禁食、解痉镇痛等治疗无好转。行急诊全腹部CT及增强CT检查提示左肾局灶性梗死。

病例2，女.76岁，因肉眼血尿一周入院，全程血尿，未见血块，无尿痛，伴腰部持续性酸痛不适，休息后腰痛无好转，伴恶心，无呕吐，既往有高血压病史。入院体检T37.5℃，血压120/85mmHg，血常规提示WBC10.3*109/L，N0.83,LDH正常，心电图提示窦性心律，有高血压病史十余年。入院后给予止血止痛等治疗，无好转。双肾彩超未见异常，行CT及增强CT检查提示左肾局灶性梗死。

2讨论

肾脏急性局灶性梗死是因肾动脉主干或其分支内血栓形成或被血栓堵塞，导致肾脏组织急性缺血坏死、肾功能急性受损的一种疾病，临床较少见，有报告国外发病率为0.007%[1],尸检发病率高达1.4%。由于肾动脉呈节段性分布，彼此缺乏吻合支，被堵塞后易发生梗死，呈三角形或楔形坏死病灶，根据梗死灶的范围大小，大致可分为全肾梗死和局灶性肾梗死，梗死灶可单个也可多个。栓子多继发于风湿性心脏病、房颤、动脉粥样硬化等，也可见于肾动脉造影检查后，部分病例可无明显临床诱因。我院确诊的2例肾梗死患者也患有高血压，且未定期监测血压情况，血压控制较差。对于有高血压病、房颤、高脂血症等基础疾病的老年人，不明原因的腰腹部持续性疼痛，临床上应考虑到有肾梗死的可能。

肾脏局灶性梗死多发于老年人，临床症状缺乏特异性，以患侧持续性腰痛、腹痛最常见，可伴有现恶心、呕吐和发热，部分患者有肉眼或镜下血尿。因腹痛就诊的患者易被误诊急性胆囊炎、肠梗阻或急性阑尾炎等，因腰痛就诊患者易与急性肾盂肾盂、泌尿系结石引起的肾绞痛相混淆。Hazanov等总结44例患者的临床表现，91%表现为突发性腰腹痛，43%出现恶心呕吐，41%伴有发热。肾急性梗死是否出现临床症状，如腰痛、血尿、发热等不适，主要是决定于肾脏梗死的范围大小。本组2例患者查体均提示患侧肾区有叩击痛，但无明显压痛，而腹部无明显阳性体征。本组第二例患者可能因梗死面积较小，腰痛症状较轻，一周后主要因肉眼血尿的症状就诊。

肾急性梗死的早期尚无敏感和特异性的实验室检查数据。患者可出现血WBC升高、血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、肾功能提示肌酐轻度升高，尿常规可出现红细胞，但都不具备特异性。Tsai认为无血尿并不能完全排除急性肾梗死。血尿的出现可能与梗死组织坏死脱落有关。其中血清乳酸脱氢酶（LDH）是最敏感的酶标记物，但特异度低，也可见于急性心肌梗死和恶性肿瘤等情况。

目前临床上最常使用的影像学检查方法有彩超、CT、MRI及肾血管造影等。彩超检查对于肾脏急性梗死，尤其是局灶性梗死的诊断帮助不大，主要用于排除胆囊炎、肾结石，但可对肾脏血流情况做出初步判断。本组2例肾梗死患者双肾彩超均未发现明显异常，可能因本病发病率较低，县级医院彩超操作者的临床经验较少及对此疾病认识不足有关。CT平扫及增强、肾动脉造影检查是本病的主要确诊方法[1]。典型影像学表现是增强CT扫描后梗死灶为无增强效应的低密度影，呈三角形或楔形，与周围造影剂正常灌注区分界清晰，半数患者可出现肾包膜下2-4mm的高密度影[2]，可能与侧支循环形成有关。CT平扫几乎能发现所有的泌尿系结石，对于怀疑有肾梗死的患者，如果CT平扫未见泌尿系结石，应及时进行增强CT检查排除急性肾梗死，否则容易造成误诊[2]。本组两例肾梗死患者亦是经过增强CT确诊。肾动脉造影是诊断急性肾梗死的金标准，动脉造影检查可显示病变区域的闭塞血管情况，有无血管夹层、管腔硬化及狭窄，当其他检查不能确诊时，可行此项检查，肾动脉造影检查可同时行溶栓治疗，也是治疗肾脏急性梗死的有效手段,肾脏急性梗死发病率低，临床上较少见，缺乏特异性的症状和体征，是一个容易漏诊和误诊的疾病。对基层医院来讲，彩超检查容易漏诊，动脉造影检查难于普及，CT平扫及增强CT扫描是诊断此种疾病的首选方法，有助于早期指导治疗。

[参考文献]

1.顾海风，夏国伟，徐可等.急性肾梗死伴大量血尿1例[J].临床泌尿外科杂志，2011,6（6）：470.

2.李振华，屈达，于秀月等.急性肾梗死临床分析[J].中国医科大学学报，2008,5，P694-696.