临床药师对癌痛患者使用镇痛药物的分析

临床药师对癌痛患者使用镇痛药物的分析

高春侠张李婷陈鸣王锋英

西安交通大学第一附属医院药学部高春侠张李婷陈鸣王锋英

关键词：癌痛药物；用药频度（DDDs）；构成比

Analysisofclinicalpharmacistsusinganalgesicdrugsforpatientswithcancerpain

GAOChun-xia,ZHANGLi-ting,CHENMing,WANGFeng-ying

TheFirstAffiliatedHospitalofXi'an,JiaotongUniversity,Xi'an,710061,China

Abstract：ObjectiveToanalyzetheDDDsratioofcancerpaindrugsbothcancerpainstandardizationtreatmentward(oncologydepartment)andclinicalpharmacistinvolvedintreatmentward(radiationtherapy),thepresentstudyobservethestandardizationofcancerpaindrugapplicationandthepromotioneffectofclinicalpharmacistsonrationaldruguseforcancerpatients.MethodsTheusedataofcancerpaindrugswasretrospectivelyanalysisofinthedepartmentofoncologyandradiotherapyinhospitalfrom2012to2017.ThecompositionratioofdrugDDDswascalculated.

AccordingtotheinterventionalanalysisusingdateforOncologyandRadiotherapysince2012to2017,tocalculatethedrugstheDDDsvalueandtheDDDscompositionratio,toanalysisoftheusesofdrugbetweenOncologyandRadiotherapy.Thecompositionratioofcancerpaindrugsintheradiotherapydepartment,beforeandaftercancerpainmanagementoftheclinicalpharmacists,wascomparedwiththatofthedepartmentofoncologyasacontrol.ResultsTheDDDscompositionratiooftheopioidanalgesics,theaidtreatmentdrugsandNSAIDsare51.66%and29.52%(P<0.01);25.81%and24.16%(P>0.05);22.52%and46.32%(P<0.01)foroncologyandradiotherapyfrom2012to2016.Aftercancerpainmanagementoftheclinicalpharmacistsintheradiotherapydepartmentin2017,theDDDscompositionratiooftheopioidanalgesics,theaidtreatmentdrugsandNSAIDsare43.82%and43.36%(P>0.05),19.13%and17.5%(P>0.05),37.05%and39.14%(P>0.05)foroncology(contrastgroup)andradiotherapy(observationgroup).ConclusionBeforetheclinicalpharmacistsinvovedincancerpainmanagement,theuseofopioidsintheradiotherapydepartmentwaslowerthanthatoftheoncologydepartment,while,theuseofnon-steroidalanti-inflammatorydrugshigherthanthatoftheoncologydepartment.Aftertheclinicalpharmacistsinvolvedincancerpainmanagementintheradiotherapydepartment,therewasnosignificantdifferenceinthecompositionratioofmedicalcancerpaindrugs.Theparticipationofclinicalpharmacistshaseffectivelyimprovedtherationalityofmedicationforcancerpainintheradiotherapydepartment(non-standardizedtreatmentwardofcancerpain).

Keywords:Cancerpaindrug;Drugfrequency(DDDs);Thecompositionratios.

[中图分类号]R969.3[文献标识码]A[文章编号]1439-3768-（2019）-04-YS

2002年第十届国际疼痛大会共识提出：疼痛是继呼吸、血压、脉搏、体温之后的第五大生命指征。目前中重度癌痛的治疗主要采用药物治疗并遵循世界卫生组织(WHO)的三阶梯镇痛原则,但仍有20%左右的患者疼痛控制不佳，这样会导致患者对治疗的耐受性下降,并影响预后[1]。癌症疼痛是一个复杂的临床问题，它需要医护工作者包括医生、护理人员、药剂师等的共同协作最终更好地控制癌症疼痛[2]，而肿瘤科的医护人员往往把工作的重点放在对癌症本身的治疗上，对晚期癌痛患者的关注度不够[3]，还有部分原因是不合理应用镇痛药物：包括患方盲目停药、按需服药、家属过分担忧药品成瘾性等。我院肿瘤内科与放疗科都是西北地区成立最早的肿瘤科室，在肿瘤治疗领域具有代表性，两个科室收治的患者皆为放疗、化疗、放化疗同步治疗及晚期姑息治疗的患者，肿瘤内科年均收治癌痛患者1200余例，放疗科1330余例，癌痛药物使用量较大。放疗科为非癌痛规范化治疗病房，开展的癌痛合理用药的培训较少，使用癌痛药物不够规范。随着医疗观念的进步和治疗手段的发展，在延长癌症患者生存时间的同时，如何有效提高癌症患者的生活质量，使癌症患者在人生的最后阶段生活的更有尊严越来越受到人们的重视[4]。2017年，临床药师在放疗科开展了癌痛患者疼痛药物使用的综合管理：包括临床药师对该科室全体医师、护士合理使用镇痛药物的培训；临床药学成立癌痛小组，对管理疼痛的临床药师进行疼痛以及镇痛药物的系列培训，临床药师深入病房教育癌痛患者镇痛药物的正确使用方法、进行疼痛评估，根据患者疼痛评分和滴定过程为临床医师提供用药建议与参考，对出院的癌痛患者进行随访，包括：疼痛患者评估、用药教育、初始剂量滴定等。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究从HIS系统中调取我院肿瘤内科与放疗科癌痛常用药物的数据：包括药品名称、规格、用量、使用科室等。分析了阿片类镇痛药、癌痛辅助治疗药、非甾体抗炎药药物的使用量。

1.2方法

采用回顾分析方法，2012年-2016年癌痛药物结构为干预前的肿瘤内科和放疗科基础数据（癌痛规范化治疗示范病房授予后的数据为标准）。2017年，临床药师对放疗科癌痛用药进行干预，将肿瘤内科作为对照组，放疗科作为观察组，来反映临床药师对癌痛合理用药是否有促进作用。

1.3统计

各种药品的DDD值根据WHO推荐的限定日剂量、《新编药物学》（第17版）[5]、《中国药典》（2010版）及药品说明书来确定。DDDs值是根据该药品的年销售总量与该药的DDD的比值获得，DDDs的强度构成比能反映该药物在临床科室的使用量。某药物的DDD数=该药物的消耗量/DDD值；DDDs=用药量（g）/该药的DDD值。药物的DDDs的构成比=该药物的DDDs/所有癌痛治疗相关的药物累计DDDs*100%。利用SPSS24.0软件包，对计量资料采用t检验（见表2），计数资料采用卡方检验（见表3），P＜0.05为统计学差异。

2结果

2.1常用癌痛药物

肿瘤内科与放疗科都在使用的常用药物为27个品规，按阿片类镇痛药、癌痛辅助治疗药、非甾体抗炎药进行分类整理。阿片类镇痛药物有9个品规；癌痛辅助治疗药物有13个品规；非甾体抗炎药物有5个品规。氨酚羟考酮为复方制剂含羟考酮和对乙酰氨基酚，本文按照各自成分的含量折算后分别归入羟考酮和对乙酰氨基酚的用量中。2012~2016年为干预前放疗科常用的癌痛药物的使用强度构成比基线数据，2017年为临床药师干预后的数据，见表1。

表12012-2017年肿瘤内科与放疗科癌痛药物及癌痛辅助用药使用强度构成比

Table1TheusingintensitycompositionratioofcancerpaindrugsandcancerpainaidsforOncologyandRadiotherapyfrom2012to2017

药品名称2012年（%）2013年（%）2014年（%）2015年（%）2016年（%）2017年（%）肿瘤内科/放疗科肿瘤内科/放疗科肿瘤内科/放疗科肿瘤内科/放疗科肿瘤内科/放疗科肿瘤内科/放疗科羟考酮（含氨酚羟考酮片中羟考酮的量）26.80/36.5047.00/40.6035.50/34.4033.30/42.3039.90/56.7057.65/70.84芬太尼透皮贴40.30/24.7035.10/31.6045.10/34.0061.20/34.4051.50/23.5038.59/21.75硫酸吗啡缓释片29.00/32.3015.40/21.1016.70/25.702.83/19.504.79/16.802.06/6.08盐酸吗啡注射液0.90/1.861.01/0.970.59/1.260.65/0.951.70/1.411.70/0.85磷酸可待因片0.61/3.630.81/4.400.31/2.250.13/1.200.17/0.680.00/0.00盐酸曲马多缓释片2.26/0.990.00/0.750.76/0.540.79/0.591.14/0.540.00/0.35盐酸吗啡片0.15/00.12/0.132.93/0.500.14/0.250.051/0.0870.017/0.021枸橼酸芬太尼注射液0.00/0.000.56/0.581.02/1.880.64/1.100.73/0.350.00/0.14盐酸哌替啶注射液0.11/0.040.06/0.020.01/0.020.01/0.0040.04/0.010.00/0.00艾司唑仑片69.57/62.5863.75/70.9355.38/72.2556.76/48.8560.86/68.4269.18/82.12地西泮片9.44/17.478.44/15.918.69/13.251.13/19.723.45/10.403.48/12.4卡马西平片7.77/2.988.17/6.065.43/2.197.72/10.014.36/7.230.00/0.00右佐匹克隆片2.46/10.480.20/2.362.44/0.202.18/4.690.52/6.073.58/1.54唑吡坦片3.99/0.5410.79/0.009.50/5.261.32/3.204.65/0.000.00/0.00氯硝西泮片1.49/1.640.36/0.500.27/0.320.28/0.640.62/0.613.48/0.00阿普唑仑片1.18/1.301.24/1.231.74/1.011.12/1.041.88/0.872.78/0.00劳拉西泮片0.00/0.270.65/0.568.69/0.2226.8/5.6118.16/1.939.54/0.00地西泮注射液3.74/2.824.61/2.105.89/2.871.23/4.243.14/2.154.77/1.20注射用苯巴比妥0.27/0.381.47/0.110.76/1.561.43/0.200.99/2.241.59/0.00咪达唑仑注射液0.00/0.000.26/0.001.17/0.770.00/0.961.10/0.071.59/1.37地佐辛注射液0.08/0.000.04/0.230.04/0.0960.0055/0.830.27/0.000.00/1.37氯硝西泮注射液0.003/0.0030.01/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.00对乙酰氨基酚（含氨酚羟考酮片中对乙酰氨基酚的量）32.01/50.6375.42/53.3363.39/50.0057.67/63.6673.58/54.8272.96/51.81布洛芬缓释胶囊7.15/13.098.51/23.114.20/25.329.25/20.995.40/24.407.19/18.35萘普生片16.19/9.3311.12/11.1614.00/15.3916.85/10.378.22/11.749.34/6.12塞来昔布胶囊9.49/1.534.94/0.923.25/2.767.36/4.036.80/6.927.09/10.97吲哚美辛肠溶片35.16/25.420.00/11.4915.16/6.538.87/0.966.00/2.123.42/12.75

2012年~2016年肿瘤内科阿片类镇痛药（51.66%）DDDs构成比均高于癌痛辅助治疗药（25.81%）与非甾体抗炎药（22.52%）；放疗科非甾体镇痛药DDDs构成比（46.32%）则高于阿片类镇痛药（29.52%）与癌痛辅助治疗药（24.16%）；肿瘤内科与放疗科的阿片类镇痛药与非甾体抗炎药的使用存在统计学差异（P<0.01，见表2），癌痛辅助治疗药两科室的使用统计学无差异（P>0.05，见表2）。药学服务深入病房后，放疗科的阿片类镇痛药DDDs构成比由参与前的25.87%上升到干预后的43.36%，癌痛辅助治疗药物没有发生明显的变化，而非甾体抗炎药DDDs构成比由参与前的45.19%下降至39.14%。2012年至2016年为临床药师参与前的数据表明肿瘤内科与放疗科阿片类药物、非甾体抗炎药存在统计学差异（P<0.05，见表2），而2017年临床药师参与后的数据表明两科室的癌痛药物的使用构成比无差异性（P>0.05，见表3），这表明临床药师参与放疗科对合理使用镇痛药物有一定的促进作用。

表22012-2016年肿瘤内科与放疗科癌痛药物DDDs构成比

Table2DDDscompositionratioofdrugsforcancerpaininoncologyandradiotherapyfrom2012to2016

年份/分类阿片类药物癌痛辅助治疗药非甾体抗炎药肿瘤内科放疗科肿瘤内科放疗科肿瘤内科放疗科201249.2222.5432.5923.6418.1953.82201347.8827.6423.324.7128.8247.65201459.4533.0722.8327.2617.7239.67201559.0438.4923.2616.2317.745.28201642.7325.8726.8828.9430.3945.192012-2016年DDDs51.66±7.3029.52±6.3025.81±4.1224.16±4.9022.52±6.4946.32±5.11P值0.0009050.578240.0002

2016-2017clinicalpharmacistsparticipateincancerpainmanagementDDDscompositionratio

癌痛药物科室2016（干预前）2017（干预后）P值阿片类药物肿瘤内科42.7343.820.134放疗科25.8743.36癌痛辅助治疗药肿瘤内科26.8819.130.702放疗科28.9417.50非甾体抗炎药肿瘤内科30.3937.050.283放疗科45.1939.14

癌痛治疗药物的使用情况，反映了癌痛的治疗情况[6]。我院肿瘤内科（对照组）阿片类镇痛药DDDs使用构成比高于癌痛辅助治疗药和非甾体抗炎药，而放疗科（观察组）非甾体抗炎药DDDs使用构成比高于阿片类镇痛药和癌痛辅助治疗药。2017年在临床药师参与放疗科癌痛管理工作后，该科非甾体抗炎药DDDs使用构成比下降，而阿片类镇痛药DDDs构成比上升，这表明临床药师促进了癌痛药物的合理使用。

阿片类共计9个品种，DDDs构成比排名前三的有芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片，DDDs排名靠前的品种均为口服或外用贴剂，符合三阶梯止痛原则中“首选无创给药途径”，但芬太尼透皮贴不推荐用于阿片不耐受的患者[7]，肿瘤内科和放疗科使用的构成比均较高。癌痛辅助治疗药共计13个品种，两科室在临床使用上无统计学差异性。

2012-2016年放疗科非甾体抗炎药DDDs使用构成比高于肿瘤内科，与该科室没有进行规范化实施癌痛治疗有关，2017年临床药师参与后，癌痛药物使用逐渐趋于规范，非甾体抗炎药物使用比例明显下降，与肿瘤内科基本一致。

有研究显示患者按时按量服用癌痛药物仅占41.53%[8]，患者服药不规律，疼痛控制不佳，往往会出现爆发痛，加之患者及家属认为疼痛能忍则忍，不愿与医生及护士有过多的交流。例如：患者刘谋因外阴癌术后复发入住肿瘤放疗1病区，患者右侧大腿部及后侧臀部呈刀割样疼痛，药师对该患者进行系统疼痛评估后发现该患者早晨服用盐酸羟考酮缓释片10mg，可以平稳度过12小时，夜间服用相同剂量的盐酸羟考酮缓释片止痛效果不佳，仅维持6小时，2-3点疼痛加重，且呈规律性，故药师建议医师为该患者调整用药剂量：早8点10mg.po；晚20点20mg.po，医师采纳，次日药师对该患者及其家属进行了该药的用药指导包括如何应对不良反应。随访结果：该患者夜间疼痛NRS评分小于3分，睡眠有了较好的改善，该患者对盐酸羟考酮缓释片耐受性良好，不良反应轻。因此，医务人员教育患者充分表达疼痛及治疗效果、不良反应；充分了解对阿片类镇痛药的使用、储存以及处理是很有必要的[9]。

本研究也存在一些局限性：本文为回顾性的研究，以科室三类癌痛药物的应用的构成比来反映总体的干预效果，未涉及患者用药的具体情况。从本文的表1数据可以看出，无论是肿瘤内科还是放疗科具体用药，还是存在诸多不合理用药的情况。芬太尼透皮贴剂使用偏多，非甾体抗炎药使用的构成比依然较高。盐酸羟考酮缓释片含有38%即释成分,因此也可以用于滴定，并且作为初次使用阿片类药剂量滴定治疗中度癌痛患者,起效快,且便秘、恶心等的不良反应发生率低[10],因此我院即释吗啡片滴定使用较少。2012-2016年两个科室存在少量患者使用盐酸哌替啶，没有区分患者存在手术的有创检查，短期应用盐酸哌替啶。上述细节的问题并未在本研究中反映出来。放疗科的临床药师的工作时间较短，临床医师的主体作用及用药习惯的作用，临床药师不太可能在1年的时间内解决所有的不合理用药，这也反映了临床真实的情况，同时也是临床药师需要努力工作进一步改善合理用药。

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该研究受陕西省重点研发计划项目（No.2017SF-089）、西安交通大学第一附属医院临床研究项目（No.XJTU1AF-CRF-2016-021）支持。

第一作者简介：高春侠（1987），女，汉，陕西，初级药师，学士，从事医院药学工作，15891728361，E-mail:gaochunxia517@163.com

单位：西安交通大学第一附属医院药学部

邮编：710061电话：029-85323711

地址：陕西省西安市雁塔西路277号西安交通大学医学院第一附属医院药学部

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