黄永林孙永东陈隆晖
(泸州医学院附属中医医院耳鼻喉科646000)
【摘要】目的探讨鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术失败的发生原因及预防措施。方法回顾分析9例鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的失败原因。结果失败病例包括小泪囊3例、伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉3例、外伤性鼻泪管阻塞1例、未按医嘱使用类固醇药物喷鼻及按时随访2例。结论鼻内窥镜下行鼻腔泪囊造孔术是治疗慢性泪囊炎的较好方法,熟练掌握鼻泪系统的解剖学知识、重视围手术期处理及手术技巧、妥善处理小泪囊、同期治疗鼻部疾病、减少造孔口处肉芽增生等可减少手术失败的发生。
【关键词】鼻内镜泪囊鼻腔造孔术失败原因
【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)21-0017-03
HUANGYONG-linSUNYONG-dongCHENLONG-hui
(TraditionalChineseMedicinehospitalaffilliatedtoLuzhouMedicalCollege,ENT,LuZhou,646000)
【Abstract】Objective:Discussthecausesandpreventionmeasuresonthefailureofnasalendoscopicdacryocystorhinostomy.Methods:Etrospectiveanalysis9failurecasuesofnasalendoscopicdacryocystorhinostomy.Results:Failurecasesinclude3casesofsmalllacrimalsac,3caseswithnasaldiseasessuchasnasalseptumdeviationornasalpolyps,1caseoftraumaticnasolacrimalductobstruction,2caseswhonotaccordingtothedoctor'sadvicetousesteroidsnasalsprayandfollowe-upontime.Conclusion:Nasalendoscopicdacryocystorhinostomyisthebettermethodfortreatingchronicdacryocystitis,proficientmastertheanatomyofthenasalsystem,payattentiontoperioperativemanagementandsurgicaltechniques,properlyhandlethesmalllacrimalsac,treatthenasaldiseasesatthesametime,reducegranulationhyperplasiaonthecreatedorifice,andsoon,canreducethefailure
【Keywords】nasalendoscopydacryocystorhinostomyCausesoffailure
鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术已在全国各地逐步开展,尽管该手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、无瘢痕、住院时间短等优点,但失败病例仍时有发生。作者对2006年6月-2013年7月鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术后的患者125例(132眼)进行观察,发现9例失败病例,现将失败的可能因素分进行分析,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组125例132眼,女98例,男27例,年龄5~70岁,平均48.5岁。患慢性泪囊炎病史1~25年不等,其中外伤性鼻泪管阻塞2例2眼,医源性泪囊炎3例3眼,伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉19例21眼,1眼为泪道激光手术后,其余病例100例105眼,入院前经泪道反复冲洗、泪道探针探通等治疗无效。入院前或后常规作鼻内镜检查、泪道冲洗,泪囊碘油造影了解泪囊大小、有无占位性病变、泪道阻塞等情况。如果发现明显鼻部疾病的行副鼻窦CT检查。
1.2手术方法应用0°鼻内镜及影像系统及手术器械,患者仰卧位,常规消毒、铺巾。对12岁以下儿童采用全麻,其余患者均采用局麻,对伴有鼻部疾病并能影响泪囊鼻腔造孔术的成功率者,同时给予手术治疗。在鼻内镜直视下,用钩突刀或镰状刀,于中鼻甲附着处前缘黏膜区做直径大约15mm圆形黏骨膜切除,充分暴露上颌骨额突和泪骨前部。采用耳用磨转磨除上颌骨额突,造出直径大约10mm的骨窗,暴露泪囊,此时可见到泪骨和上颌骨鼻突连接缝。用泪道探针自下泪小点插入至泪囊,在探针引导下,以钩突刀或镰状刀纵行切开泪囊内侧壁,并上下延长切口,用鼻科显微手术剪将泪囊黏膜修剪成“[”、“]”形状成为前后两瓣,以医用生物胶分别将泪囊黏膜前后瓣稳妥粘附于鼻腔黏膜,完全覆盖裸露骨面。用10ml生理盐水行泪道冲洗,可见冲洗液由鼻腔造孔处流出,即表明手术成功,最后用浸有地塞米松的明胶海绵填塞于“[”、“]”造口内,起到支撑泪囊,固定人造瓣口,防止泪囊瓣漂移,用凡士林砂条填塞鼻腔,手术结束。
1.3术后处理与术腔观察术后常规应用复方妥布霉素眼液点眼5~7天,术后1~2天拔除鼻腔填塞纱条后,用1%盐酸赛洛唑琳钠鼻喷雾剂喷鼻,每天3次;庆大霉素8万U加地塞米松5mg冲洗泪道,每天1次;术后第2天开始鼻用内镜检查,及时清理鼻腔血凝块、分泌物、结痂、肉芽等病变。术后7日应用辅舒良喷鼻1次/天,持续3月,出院后门诊观察,每月至少一次检查鼻腔处理血痂、分泌物并行泪道冲洗,所有患者随访6个月以上。
1.4疗效判定采用韩德民等[1]的疗效判定标准。①治愈:中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成,上皮化,流泪、流脓症状消失,冲洗泪道通畅;②好转:中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅;③无效:症状无缓解,冲洗泪道不通或加压后仍不通,造瘘孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功,二者相加计有效率。
2结果
所有病例经术后一年以上的随访统计,132眼中,9眼无效,占6.81%。其中小泪囊3例、伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉3例、外伤性鼻泪管阻塞1例、未按医嘱使用类固醇药物喷鼻及定时随访2例。
3讨论
随着鼻内镜技术的发展,大多患者特别是青年女性自愿选择经鼻径路手术治疗慢性泪囊炎,该术式没有面部伤痕,能通过最短路径形成人工造口,在鼻内镜直视下操作,视野清晰,损伤创面小,采用医用生物胶粘接,较快地缩短了手术时间,比过去常规的眼科内囊鼻腔吻合术更快捷。但本组病例132眼中,有9眼失败,提示我们还需要进一步研究,提高疗效。笔者通过回忆本组失败病例,寻找失败发生的原因及预防措施。
3.1熟练掌握鼻泪系统的解剖学知识:眼眶前部内下方为泪囊窝,它由上颌骨额突在前、泪骨在后所形成的一个凹陷,泪囊位于其中,外有骨衣包裹,骨衣分为两层,深层在泪骨上形成其骨衣,泪囊卧于其上;浅层覆盖于前后泪嵴上,形成泪筋膜[2]。泪液由泪腺分泌,经上、下泪小点的吸虹、泪囊周围肌肉的挤压和重力作用到达鼻腔,本组中有一例为外伤性鼻泪管阻塞,手术无效,可能与该例有陈旧性面部开放性伤口、眼眶及上颌窦多处骨折,临床上多见局部瘢痕形成,泪囊位置发生了改变,以及出血等也是失败的原因[3]。笔者认为泪囊鼻腔造孔术如果破坏上、下泪小点的吸虹功能,损伤泪囊周围肌可导致手术失败。
3.2重视围手术期处理及手术技巧:①泪囊定位准确,我们常采用“枪状摄定位法”定位[4],此方法在术中经常被应用到。还可以将冷光源放在泪囊区,找到泪囊在鼻腔的投影进行定位。②造骨孔时有条件尽量使用磨转,这样可保证骨面光滑,将术区轮廓化,防止眼眶损伤,减少骨面增生导致再次闭锁。将泪囊黏膜修剪成“[”、“]”形前后两瓣,这样瓣膜能较好地贴合在骨孔边缘上,可起到有利于造孔口形成。③造孔口行成后,需要适当的支撑物,笔者选用的浸有地塞米松的明胶海绵填塞瓣口,可以起到支撑泪囊造口,防止泪囊瓣漂移,另外地塞米松对炎症反应有抑制作用,减少炎性因子的聚集及致炎因子的形成,抑制肉芽的形成,防止管壁瘢痕粘连及畸形愈合。并能延缓或减慢伤口的愈合,防止管壁瘢痕粘连[5]。
3.3妥善处理小泪囊:笔者认为小泪囊导致失败原因可能有①泪囊小,使术中定位难度增加,术中可能找不到泪囊。②人工切成的泪囊瓣小,无法完全覆盖裸露的骨面,更容易导致肉芽增生使其造孔口闭锁。③在剥离泪囊骨衣包裹后,可以见到泪囊为微淡蓝色,临床中我们发现大多小泪囊失去这一标志,导致对泪囊的判断错误,或在切泪囊时仅切开泪囊筋膜。④小泪囊多伴有萎缩趋向,对上、下泪小点的吸虹功能有一定的影响。笔者的经验是:术前常规X线造影下,泪囊大小为:上下径5~19mm,平均9.14mm;前后径2.5~8.0mm,平均4.4mm;左右径3~7mm,平均4.9mm[6]。将泪囊小于9.14mm×4.4mm×4.9mm大小者,视为小泪囊予以重视,加强与患者沟通,降低患者对手术期望值。术中同时采用上段介绍的两种泪囊的定位方法,对于小泪囊不必造骨孔足够大,而强调泪囊瓣与鼻腔粘膜吻合后能覆盖裸露的骨面为宜,在探针引导下指导切开泪囊,可保证切开泪囊。
3.4同期治疗鼻部疾病:传统手术失败的原因多是鼻内原因造成,如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造瘘口等[7]。笔者所遇的慢性泪囊炎伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉中的3例失败病例,其中1例为伴鼻中隔偏曲,劝其同期予鼻中隔矫正,但患者只要求作泪囊手术,息肉复发阻塞造孔口1例,术腔粘连1例;予再次性鼻内镜下处理,开放造孔口后症状缓解。笔者认为在施行泪囊鼻腔造口术时,必须同期处理鼻部疾病外,还应加强对鼻部疾病的术后综合治疗,减轻鼻腔炎症、降低鼻息肉的复发,方能有地效降低泪囊手术失败的发生。
3.5减少造孔口处肉芽增生:有学者认为吻合腔肉芽增生、前瓣塌陷、血凝块的阻塞与泪囊鼻腔吻合术是否成功有密切相关[8]。笔者观察到的9例失败的病例,造孔口均有不同程度的肉芽组织增生及瘢痕形成,其中1例患者存在瘢痕体质,笔者认为术前应当了解患者是否为瘢痕体质,如有应慎重手术,术中采用锋利的钩突刀或镰状刀切除鼻腔粘膜和切开泪囊,切口边缘的整齐保证良好的对位愈合,术中使用地塞米松明胶海绵既起支撑作用又可减轻炎症反应[9]。有作者报道,在术中将抗代谢药物5-Fu浸湿纱条后,拓敷在泪囊鼻腔造孔区约10分钟,可取得良好的疗效[10],也有的学者主张[11],为获得满意效果,用硅胶管植入泪道3~6个月。但放入硅胶管后病人常有不适感、影响美观,笔者认为植入后不利于炎症的消退,对粘膜的持续刺激更容易导致肉芽组织增生,术后可予复方妥布霉素眼液点眼、皮质激素喷鼻,鼻内镜下检查、清理,对肉芽、囊泡及时干预或许是减少肉芽增生的关键,出院时,术后复查的重要性应向患者强调[12]。
总之,以上仅为笔者的一点心得体会,引起泪囊鼻腔造孔术失败原因还有很多,这需要大量医学工作者为之研究,提供更多有价值的经验指导临床。
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泸州市科技局重点科技计划项目:2011-s-43(2/2)