髌骨骨折的髌骨爪治疗

髌骨骨折的髌骨爪治疗

王军1王智博1王智慧1周英杰

王军1王智博1王智慧1周英杰2

(1河南省遂平县人民医院463100；2河南省洛阳正骨医院471002)

【摘要】目的：观察克氏针平行固定控制髌骨骨折的关节面的复位不良的疗效。方法：膝关节前正中纵形切口，游离及显露髌骨缘，于髌骨内外侧扩张部行2cm的纵形切口，以手指触摸及探查关节面的复位情况，取2.0mm克氏针于髌骨尖固定平行临时固定后，将可拆式钛质髌骨爪牢固固定髌骨，同时退出临时固定的克氏针。结果：本组病例102例90膝得到随访，随访时间3～18个月，平均14个月。按Lysholm＆Gillquist膝关节标准评价疗效；93—100分为优，85—92分为良，76—84分为可，＜76分为差。本组优80例，良15例，可7例，优良率93.5％。结论：该方法简单、有效，是术中治疗髌骨骨折的一种好方法。

【关键词】髌骨骨折手术复位治疗

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0108-02

髌骨骨折主要发生于30～65岁，男性大约是女性的1.5倍，横形和粉碎性骨折占40%。随着生活的老龄化和工业的发展，髌骨横行骨折及粉碎性骨折逐年增加，髌骨骨折的治疗目的是恢复伸膝装置的连接性和髌骨关节面的平整，以及达到关节面的解剖复位。

资料与方法

一、一般资料

本组102例，男75例，女27例，年龄20～75岁，平均年龄37岁。单侧90例，双侧6例。左侧40例，右侧62例。车祸伤40例，摔伤60例，打击上2例。其中横行骨折者65例，粉碎无移位6例，粉碎骨块2～3块者20例，粉碎有移位11例。

二、手术方法

根据患者情况采用硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉。驱血，上止血带。取膝前正中切口自髌骨上缘始，纵形向下经过髌骨中点止于髌尖下缘，长约7cm。经髌前深筋膜及髌腱膜之间向两侧游离皮瓣，完全显露髌骨及髌周组织1cm。于内外侧扩张部行2.0cm的纵形切开，以备手指及器械探查关节面的复位情况。显露髌骨后，清理骨折端软组织及关节腔内凝血；游离骨折端边缘及行骨折复位，粉碎性骨折块可先行1.5mm克氏针逐一固定至主体骨；行远近段骨折块复位；用手指触摸髌骨关节面，确认关节面平整后，选2.0cm克氏针取髌骨中外及中内1/3出于髌骨尖转入至髌骨底；以此对抗骨折端的上下及内外移位产生的台阶及移位。选择主要骨折块作为髌骨爪的着力点。在髌骨上下缘髌腱附丽处分别作3—5mm的纵形切开，然后用游标卡尺测量髌骨上下径，将测量得数值缩小10％，即为所选择的髌骨爪尺寸。拆开后将其爪枝逐一插入髌骨上下极的髌韧带，钩抱住髌骨下缘对髌腱膜和或扩张部撕裂者，给予髌骨爪专用器械行骨折端及髌骨爪加压并固定髌骨爪，拔出克氏针。术中“C”型臂x线机证实复位，被动屈伸膝关节，检查髌骨关节面平整及骨折稳定，于外侧皮下行关节腔内放置1根引流管，依次闭合切口。

三、术后处理

术后伤口弹力绷带加压包扎。对于横形及粉碎性无移位骨折者，术后无须外固定。粉碎性骨折且移位较明显者，如术中屈膝达屈膝80°时骨折端仍保持稳定者，无须外固定；骨折端不稳定者用石膏托固定2—3周本组30例行石膏固定。术后第2天即开始股四头肌等长收缩练习，术后2周开始进行膝关节主动屈伸练习。股四头肌肌力恢复，可直腿抬高后，即可扶拐下床负重活动。术后6w，弃拐行走。

结果

横形骨折者，手术时间为30—50min，平均40min；粉碎性无移位骨折者，手术时间为40—60min，平均为50min；粉碎性骨折且移位较明显者，手术时间为50—70min，平均为60min。切口均一期愈合，无切口裂开、皮肤坏死及膝部皮肤麻木感。

本组病例90例随访10—18个月，平均14个月。无石膏固定者，2周扶拐行走；膝关节被动屈伸达90°的时间为8—30d；平均20d；下蹲屈膝达120°—135°的时间为40—60d；平均50d；肌力恢复至5级的时间为45d。石膏固定者，拆除石膏后被动屈伸达90°的时间为25—65d，平均40d；下蹲屈膝恢复正常的时间为45—75d,平均55d;肌力恢复至5级的时间平均45d。骨折额时间为2—4个月，平均2.5个月。术后取出内固定的时间为10—26个月，平均12个月。术后无内固定松动、断裂及再骨折发生。术后发生膝关节滑膜炎3例，原有骨性关节炎一过性加重5例。

三、评定方法

按Lysholm＆Gillquist膝关节标准评价疗效；93—100分为优，85—92分为良，76—84分为可，＜76分为差。本组优80例，良15例，可7例，优良率93.5％。

讨论

髌骨是人体最大的耔骨，其上连接股四头肌，下通过髌韧带连接胫骨结节，是连接股四头肌腱与髌韧带的骨性桥梁。任何主动和被动的屈伸都将在髌骨上产生应力；髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用臂，增大了股四头肌的力矩，这在生物力学上具有十分重要的意义，膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%，到弯曲30°时增加15%。对严重的粉碎性髌骨骨折常行髌骨切除术，术后髌股关节将失去传导载荷功能，韧带与股骨髁关节面摩擦，可拉伤关节面及韧带本身，导致创伤性关节炎的发生。由此可见，髌骨骨折的治疗要求不仅要尽可能保留髌骨，还应是解剖复位，牢靠固定。术中既要注意髌骨后关节面的平整性，也要注意加强髌骨前侧的抗张力强度。

钛合金髌骨爪是近年来出现的内固定器械，具有较好的组织相容性，有较大的骨折固定接触面积，而且主要是张力侧固定，遵循了髌骨、髌股关节的解剖学及生物力学特点，利用其形状及构成多维的以纵向为主的骨折端加压，可对骨折端加压固定，有利于骨折愈合。髌骨骨折的复位困难之处在于术中如何良好复位并在保持复位效果的同时，顺利的固定髌骨爪。术中在髌骨横型及粉碎性骨折复位时，均可达到良好的复位，但是骨折复位的维持很难保持，我们根据术中骨折的移位多见骨折远、近端骨折复位时台阶的产生，行骨折复位后，用手指或器械触摸髌骨关节面，确认关节面平整后，选2.0cm克氏针取髌骨中外及中内1/3出于髌骨尖转入至髌骨底；以此对抗骨折端的上下及内外移位及台阶的产生。然后行髌骨爪固定，以达到沿克氏针纵向加压复位骨折从而消除骨折端前后移位产生台阶的因素。

作者是在将髌骨骨折的张力带固定中平行穿入克氏针的部分方法应用到固定髌骨爪的手术当中，从而达到极佳的固定效果。该方法简单、方便且有效。

参考文献

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[2]张春才，刘植栅，高建章，等髌骨内固定形状记忆整复器的设计与临床应用.中华外科杂志，1989，27:692-695.

[3]王亦璁主编.骨与关节损伤，第3版，北京；人民卫生出版社,2001,1023-1033.

[4]田伟，主编，实用骨科学，第1版，北京；人民卫生出版社2008,474～476