限制性用药政策下医院医保用药管理对策探讨

限制性用药政策下医院医保用药管理对策探讨

罗碧眉蒋南刘建明

（中山大学附属第一医院东院广东广州510000）

【摘要】从2000年第一版《国家基本医疗保险药物目录》到2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“2017年版《医保药品目录》”），药物的分类、品种、剂型、支付和使用限制都有了进一步补充。其中限制性用药政策从医院的级别、病情、药品的价格与数量等条件明确药品报销范围，不符合支付限定情况则需要参保人自费[1]。定点医院需严格执行限制性用药规定，否则将面临医保基金清算时的拒付压力。重视和探讨医院限制性用药管理工作有着重要意义。

【关键词】限制性用药；医保基金；用药管理

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）24-0371-01

1.限制性用药政策下用药的矛盾与难点

1.1新药品目录限制的药物数量多，限定条件广

与2009年版《国家药品目录比，2017年版限制的条件更多。就限制性用药的总数上看，2017版《医保药品目录》限制使用的药物总数为417种，其中西药为302种，中成药115种，分别占限制用药品种总数的72.42%和27.58%[2]。就支付范围来看，目录严格区分门诊与住院、工伤、生育保险、用药适应症、限二线用药这五大限定条件。目录中的药品数量增加，限制条件更新，这些改变都是对用药管理工作的考验。

1.2“限制性用药”与“临床常规用药”

限定用药条件与临床常规用药常规相比差距较大。从药物限制的条件上看，目录对抗菌药物、抗肿瘤药、中成药（中药注射剂）、辅助用药等都有严格的使用限制条件。以抗菌药物为例，目录对氟罗沙星、吉米沙星、莫西沙星等药物都限二线用药，即当患者病情首选或标准选择的一线用药存在耐药后再选二线用药。但考虑到根据耐药性检验结果需要等待时间，病情紧急时医生仍会进行经验用药。此外，检验无法避免结果的假阳性，仅凭检验结果作为支付依据也是具有局限性。平衡好临床用药选择与医保政策用药指引的关系，是医保用药管理的另一个难点。

1.3权衡“医、患、保”三方利益

限制性用药政策影响的参保人群和医院业务是广泛的。此项政策影响着社会医疗保险、生育保险与市属公费医疗参保人。涉及医院普通门诊、普通住院、门诊慢性病、门诊特种病、生育门诊、生育住院、公医门诊、公医门诊慢性病、公医住院、公医生育住院、公医门诊特定项目的记账业务。医院一方面面临由于政策改变而引发的医疗纠纷；另一方面，医院需面对严厉的医保费用监管带来的“费用拒付”压力。因此，权衡好“医、患、保”三方利益，也成为医保用药管理的工作重点与难点。

2.落实限制性用药政策需要多部门协作

2.1医保科

医院医保科作为“医、患、保”三方的信息传递的桥梁，是医保政策在医院落脚的重要促成部门。医保科的工作人员需要正确理解限制性用药的概念和要求。

于院内，医保科需要与多部门协调工作，特别需要注重与临床部门的沟通，明确和规范住院及门诊限制用药使用流程，及时为临床科室提供政策指引是进行有效管理的重要手段。工作中发现的用药问题，医保科应组织医生进行自查。对不符合规定用药的情况及时运用PDCA方法加强管理。于院外，医保科还需要加强与医保局沟通，对由于特殊原因情况引起的医保费用暂扣，且核实后属于规范用药行为进行合理解释，减少医院的医保基金损失。

2.2临床医生

临床医生理解政策，一方面可以更好地与参保人沟通，减少不必要的医患矛盾；另一方面，在药物的选择上可以更清晰。读懂政策重点后，临床医生更容易把握好“限制性用药”与“临床常规用药”之间的关系。参保人的病情与限制条件要求不符的情况下，首选医保目录的其他可报销的替代药物，如参保人坚持使用限制性用药则需要做好自费告知工作。面对转科的住院病人，医生在使用限制性用药时也需要高度重视与其它科室间的配合，根据病人转入自己科室后的病情进行判断是否需要继续使用限制性药物，确保患者安全用药，合理用药。

2.3信息部门

信息技术可通过事前、事中、事后交互方式提供科学的干预、监督和分析，实现限制性用药的精细化管理[4]。事前干预，在政策实施前完成HIS系统接口改造工作，将更新的药品目录、限制条件、药品价格等信息进行导入系统。确保信息在不同系统间顺利传输。事中监督，系统功能支持医生开具处方时能根据实际情况进行预判，在违反政策时及时警示和拦截处方上传，减少不合理用药的情况。事后控制，系统对不合规用药信息进行记录、统计和收集，为临床和医保科提供整改和决策数据。

2.4药剂科

新的医改形式下，医保局对用药规范有了更多的要求。通过网络智能审核系统可以对医院参保人用的每一种药物进行审核。药师参与门诊和住院用药处方点评，给出用药建议显得更为重要。药师对于疑难处方、参保人并发症多的处方、涉及多科会诊的处方等特殊用药情况可组织专家进行讨论。“临床用药常规”与“限制性用药条件”不符合时，需调出病历并与主管医生进行协商和讨论，给出合理用药建议。

3.总结

随着信息化的普及与逐步完善，医保局对医院的诊疗和用药行为都有了更多即时和强针对性的监督。定点医院除了需要面对限制性用药条件和影响人群的不断增加而产生的管理压力、还需要面对限制性用药与临床常规用药因为差异而引起的矛盾、更需要均衡好“医、患、保”三方的博弈规则。医保科需团结好临床、医技、信息、药学等部门精诚合作、合理地利用好医保基金。

【参考文献】

[1]人力资源和社会保障部国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关通知[S].2017-02-21.

[2]沈怡霞，王永庆，张海涛.2009年版和2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的对比及发展研究[J].中国药房，2018，29（9）1153-1158.

[3]陈惠蓉.欧凡医院是医保政策的落脚点[J].中国社会保障，2017，(1)86-87.

[4]吴旭东，陈庆莹.宫明现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用[J].实用医药杂志，2017，34（1）83-86.

[5]刘杨从，张韶辉.新医改形势下药师参与住院药费控制成效分析[J].中国医院医学杂志，2018，38（2）189-191.