三维超声对壶腹周围占位病变的诊断意义

三维超声对壶腹周围占位病变的诊断意义

刘莉1宋祥忠2黄克江2

刘莉1宋祥忠2黄克江2

(1东宁社区卫生服务中心157299；2黑龙江中医药大学附属二院150001）

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0287-02

最近20年来，随着计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、三维超声等影像仪器性能的提高，胆系及胰腺疾病的诊断敏感性及特异性也得以提高。其中三维超声检查由于具有操作简便、有效、快速、无辐射、可反复多次进行及价格低廉等优点成为上述疾病的首选检查方法。尤其对胆系梗阻性病变的诊断，不仅能灵敏显示轻度扩张的胆管，以及确定结石、肿瘤，并能通过观察胆管的动态改变，提高早期诊断率。其结果可以帮助外科医生决定从腹腔镜到开腹手术等不同的治疗方式。对壶腹周围占位病变的诊断依据及主要病变的声像图表现如下。

1、下段胆管显示方法及正常值测量

应用三维超声观察肝外胆管，按超声解剖可将其分为4段：上段(C1)自肝门发出与门静脉伴行；中段(C2)与下腔静脉伴行达胰头以上段；下段(C3)即胰头背侧的胆管；末段(C4)为近十二指肠乳头侧胆管。与壶腹周围占位病变密切相关的为下段及末段胆管，即C3、C4段胆管。该部位由于受周围胃、十二指肠、横结肠等气体干扰，是超声诊断下段胆管、胰头以及壶腹部疾病较困难的区域。如何排除气体干扰，掌握正确的超声诊断方法以及扫查手法、技巧是提高壶腹周围病变诊断率的关键。笔者根据二十余年工作经验，并根据下段胆管与十二指肠的解剖关系，确立了扫查肝外胆管下段病变的特定方法——加压扫查法及胆管纵、横旋转扫查法[1]，使应用三维超声观察壶腹乳头部结构成为可能，显著提高壶腹周围占位病变的诊断率。胰头段胆管及壶腹乳头部扫查方法：(1)纵旋转扫查：沿肝门胆管追踪至胰头，显示其背侧胆管长轴，将探头足侧端作顺时针旋转，显示末段胆管及乳头部。(2)横旋转扫查：利用胰头作为超声窗行横切面扫查，显示胰腺段胆管，将探头右侧端作逆时针旋转，显示胰头段胆管横段，并追踪显示胆管进入十二指肠乳头部。

应用上述方法，笔者对正常人肝外胆管进行分段超声测量，结果显示：正常人C1、C2段胆管内径≤6mm，C3段内径<4mm，C4段内径<2mm;老年组测值较成年组略大，C3段内径<5mm，C4段内径<3mm，两组结果差异有统计学意义[2]。将一组经手术病理、内镜检查及临床随访证实乳头部炎性狭窄、慢性胰腺炎、胃及胆囊切除术后等良性病变共计26例作为对照组，与正常人胆管测值进行比较，结果显示良性病变者的C3、C4段胆管内径测值较正常组稍大(表1)。比较两种扫查法，横旋转扫查法由于较好的利用胰头作为超声窗，对壶腹乳头部的显示可达56%，明显优于纵旋转扫查法(8%)，二者差异有显著性[2]。

表126例对照组与正常高龄组C3、C4段胆管内径测值对比(mm)

胰腺段胆管(C3)末端胆管(C4)

对照组5.2±0.82.9±0.6

正常组3.6±0.92.0±0.4

肝外胆管C3、C4段内径测量是超声诊断壶腹病变的灵敏指标，大于正常值可确定胆管扩张的病理意义。在此基础上，笔者采用一系列附加检查法以提高胆管下段病变的显示率，包括：胃十二指肠充盈法、脂餐法、经引流管注射盐水造影法及体位变动法等[3-4]。胃肠充盈法是饮水400～700mL后采用右侧卧位，使胃窦十二指肠得以充盈而排除气体干扰的方法。脂餐法为病人进食2枚油炸鸡蛋后40min检查，对比观察脂餐前后胆管内径扩张程度变化。注水造影法利用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流管缓慢注入生理盐水200～500mL，扩张胆管，观察胆管末段形态。体位变动法采用膝胸卧位等头低足高体位使下段胆管位置高于肝门部胆管，致使结石上移进行诊断。上述方法的综合应用大大提高了胆管下段病变的诊断率(表2)。

表2199例胆管下段病变超声检查结果[例(%)]

手术病理诊断n显示病变手术符合

胆管下段癌109(90)7(70)

壶腹乳头癌2320(87)16(70)

胰头癌4644(96)35(76)

胆管下段结石12090(75)85(71)

合计199163(82)143(72)

2、壶腹周围癌

壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

壶腹周围癌典型声像图表现：(1)肝内外胆管显著扩张，扩张的肝外胆管长度达8～11cm，较胆管癌、胰头癌所显示更长，胆囊肿大。(2)胰管扩张或不扩张。壶腹癌未侵及胰管时，胰管不扩张;当占位侵及胰头胰管时，可出现胰管扩张，此时壶腹癌与胰头癌鉴别有一定困难。(3)胆管末端和胰头的外下方显示肿瘤或胆管壁增厚改变，肿瘤较胰头癌小，边界较胰头癌清晰。超声所见可分为4种类型：①肿块型：多为弱回声或等回声结节，团块状或息肉状;类圆形较规整肿瘤或合并结石时易漏诊;晚期侵犯周围组织，肿瘤较大，与胰头癌不易鉴别。②肿块溃疡型：肿瘤呈弱回声，表面或中心见粗糙强回声，呈弱～强回声混合结节，为合并壶腹乳头部溃疡表现。③溃疡型：仅表现为胆管右外侧壁乳头部轻度增厚，表面不平、凹陷，回声增强增粗，肿块影不明显，超声易漏诊。④浸润型：肿块为弱至等回声，不规则，浸润范围较广，当末段胆管壁不规则增厚，不平整，不连续时，与胆管癌鉴别困难;当与胰头无分界，胰管扩张明显时，与胰头癌鉴别困难。(4)晚期病例可显示周围血管受累、胰头受侵、周围淋巴结肿大及肝脏转移等征象。(5)少数病例进餐后发生黄疸一过性消退，肝内外扩张胆管缩小，肿大胆囊缩小，黄疸减轻，为肿瘤溃疡坏死脱落所致，易误诊为良性病变而延误手术治疗;须重视并在短期内追踪复查，观察胆系扩张及局部病灶变化。

三维超声对壶腹周围癌诊断率较高，但在诊断中尚需注意以下方法：(1)壶腹癌多向扩张胆管内隆起，利用高频探头，放大图像常可以更清晰地显示病灶。(2)乳头癌则多向十二指肠腔内隆起，饮水后充盈十二指肠及横旋转法的综合应用有利于显示病变。(3)扫查过程中应用彩色多普勒观察壶腹周围主要血管(门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等)管壁清晰度、平整性、连续性及血流充盈状况，观察肿瘤有无侵犯血管，辅助外科治疗方案的选择。(4)重视胆总管下段泥沙样结石或粘稠胆泥，常呈弱至等回声，无声影，似软组织肿瘤，易误诊，利用改变体位或脂餐后复查，可见结石或胆泥移动、变形有助于诊断。胰头癌、壶腹周围癌均可以引起胆道梗阻而出现黄疸。由于二者位置相近，若肿瘤发生于二者临界部位或晚期病灶增大，相互浸润、融合，则鉴别诊断困难，超声引导细针穿刺活检有助于诊断。

3、壶腹乳头早期癌

壶腹乳头部早期肿瘤多呈结节状或息肉状隆起，表面十二指肠黏膜光滑平整，十二指肠镜检易漏诊;位于胆管末段内小肿瘤更易漏诊。作者近10年来曾遇12例早期壶腹癌，其中8例就诊时出现不同程度的黄疸，其它症状包括腹痛、右上腹不适等。该12例均为三维超声首诊发现占位病变，但良恶性鉴别有一定困难。

上述12例早期癌影像图特征主要表现为：(1)肝外胆管全程扩张，管径<20mm，其中4例轻度扩张者无明显黄疸，脂餐后胆管内径均增宽。(2)肝内胆管扩张，1/3呈轻度，2/3为显著扩张。(3)利用横旋转扫查法追踪至胆管末端部可见局部胆管壁稍增厚。肿瘤多为小结节状，呈增厚弱回声隆起，直径5～10mm，表面不平整，回声稍强或有强回声斑点，为溃疡表现。(4)2例十二指肠乳头癌空腹未能显示肿瘤，饮水后扫查，在充盈十二指肠腔内近胆管末端部显示8～15mm等回声结节，向肠腔内隆起。

壶腹乳头部早期癌肿瘤一般较小，位置隐蔽，并且由于受胃肠气体干扰，显示困难。当发现肝外胆管全程扩张病例时，需密切观察胆管末端及乳头部形态，同时综合应用脂餐法、横旋转扫查法等多种扫查方法，提高壶腹乳头部占位病变的早期检出率[5]。

由于壶腹癌出现症状较早，体表超声可以直接显示扩张胆管及壶腹部肿瘤，故较易早期发现。超声作为一种有效简便的首选影像学检查方法，在壶腹周围占位病变诊断中发挥着重要作用。

参考文献

[1]陈敏华，王彬，朱强，等.超声对提高胆管疾病诊断率的研究——注射Ceosuin及纵、横旋转扫查法的意义.中国医学影像学杂志，1993，1(1)：28-30

[2]霍苓，陈敏华.超声对正常人末段胆管及乳头部的显示测量.中国超声医学杂志，1999，15(6)：428-430

[3]陈敏华，董宝玮.对肝外胆管下段病变超声诊断方法的改进.中华物理医学杂志，1984，6(4)：197-198

[4]陈敏华，董宝玮，李建国，等.实时超声观察轻度扩张的胆管脂餐前后变化的意义.中华物理医学杂志，1984，6(2)：75-77

[5]陈敏华，主编.消化系疾病超声学.北京：北京出版社，2003.196-198