腰椎前路椎间融合术临床应用进展

腰椎前路椎间融合术临床应用进展

王瑞杰

王瑞杰（山东省夏津县人民医院山东夏津253200）

【摘要】腰椎椎间融合术在传统前路、后路及经椎间孔椎间融合的基础上，近年出现了改良的小切口和微创手术，其融合率不仅不低于传统的开放手术，且并发症发生率明显降低。本文就腰椎椎间融合手术路径、融合材料及椎间融合器等研究进展作一综述。

【关键词】椎体融合;骨移植;椎间融合器

【Abstract】thewaistbetweenbeforepushingontraditionalarthrodesisposteriorandtheroad,andpushbetweenfusionbetweenholepush,basedontheimprovedinrecentappearsmallincisionandminimallyinvasivesurgery,thefusionratenotonlynotlessthantraditionalopensurgery,andsignificantlylowerincidencesofcomplications.Thispaperbetweenwaistpushjuvenilefusionsurgerypath,fusionmaterialsandpushtheresearchprogressbetweenfusionarereviewedinthispaper.

【Keywords】interbodyfusion;Bonegraft;Pushforbetweenfusion

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-2523（2011）06-0003-02

脊柱融合是脊柱外科应用最广泛的技术之一。Hibbs与Albee于1911年首次分别介绍脊柱融合术的稳定性，Mercer在1936年提出脊柱融合的理想方法是椎体间融合，目前该观点逐渐被越来越多的脊柱外科医师所认可。

1腰椎间融合技术的一般路径

1.1前路腰椎融合术目前来说前路腰椎融合的技术已经发展得较为成熟,可彻底的切除椎间盘以恢复椎间隙的高度。这项技术是通过在椎间放入骨的移植块或是椎间融合器，恢复韧带排序和张力，而不需要拉扯到神经根部。这样可以保护神经组织，保护椎板、关节等结构的完整，实现最大限度避免脊柱稳定性的破坏。然而，也有一些特别情况限制了这项技术的广泛应用。比如，在经腹及经腹膜的外部所引起的大血管的损伤以及逆向行射精及其并发症现象等。针对这些现象，近年来前路腰椎椎间融合技术在小切口和微创的应用，在与椎间融合器和骨形态的发生蛋白之间的联合应用等研究领域有了进一步发展。以前经腹及经腹膜间融合技术的并发症的发生率高，一般为16.7%-29.4%，现在已改用较为安全的小切口手术。不少报告指出，这项小切口前路腰椎椎间融合术可以减少经腹膜术后的手术出血及术后疼痛等现象，同时减少并发症的发生。另外，多年的临床实践经验也证明其具有时效性，甚至有着高达100%的融合率。对于这项改进后的技术的术后并发症，目前正在关注当中。

1.2后路腰椎融合术后路腰椎的融合是指在后路椎管内置入植骨块或者是椎间融合器，从而实现椎间的融合。采用这项技术具有可扩大椎间孔减少椎间压力，促进椎间融合，恢复椎间隙的高度等优点。其缺点是：易发生神经的损伤，易导致骨块移位及硬膜外瘫痕的形成等等。目前后路腰椎融合术的改进研究主要集中在疗效的评价、小切口技术的应用、以及椎间融合器的使用等方面。有文献分析中指出，微创的后路腰椎融合术与传统后路腰椎融合术相比，微创的后路腰椎融合术只在术后疼痛度、术中出血及切口美观等少量方面占优势，而对手术引起的并发症如神经损伤、脑脊液漏及硬膜撕裂等方面并无明显区别[1]。对于这项技术中椎间融合器的数量以及单双侧固定的效果的比较，各种报道并不统一。曾有学者对患者做过研究，结果得出单个之间融合器结合双侧固定是最佳选择，这样不仅可以减少并发症率，还可以促进椎间融合[2]。

1.3椎间孔腰椎融合术此种技术是前两种技术的补充，它避免了前两种技术手术时造成的腹膜后的血管损伤及神经根损伤。一般适用于腰椎的翻修术患者，尤其是对已经实行前路腰椎融合术的患者效果较为显著。有临床报道显示，追访实行前路腰椎融合术患者3多后，发现融合率高达100%，临床症状也有所改善，并发症低于前两者手术，说明其确实安全有效。目前对于这项技术的安全性和有效性的研究是研究的主要重点。在国际骨科杂志最新版第一期上有报道说，微创的椎间孔腰椎融合术与传统的相比，手术失血少，住院天数少，术后疼痛少。然而也有报道认为对以上的那些术后并发症的统计并无统计学意义，手术的选择要根据患者的习惯而定。

2腰椎融合与骨移植

骨移植分为自体骨移植和异体骨移植两种。自体骨移植目前已经被证实是骨移植的最佳选择，它融合率较高，而且引起并发症和术后不适的各种症状较少。同时也是评价其他骨移植的标准。脊椎融合一般都需要移骨，骨骼也都一般来源于自身骨骼，还包括一些胫骨、肋骨等。随着骨椎融合技术的发展，皮质骨在腰椎融合的运用减少，与此相反松质骨却得到了很好应用。异体骨的移植主要是指同种异体骨的移植。近年来因为需要以及异体骨骨质的改良，异体骨在骨移植中的运用明显增加。为避免异体骨的感染，在使用异体骨之前一般会仔细对其进行处理，但是这也由此降低了异体骨的骨诱导力和力学强度。一些报道如，McKenna，提示异体骨在实际应用中，获得了良好效果。

目前用于临床和实验的脊椎融合材料主要是一些骨传导材料，包括生物和非生物的。它们具有骨传导性、骨诱导性、相容性和可吸收性。生物性骨传导材料有：胶原、硫酸钙、陶瓷等。非生物性骨传导材料有像聚乳酸等物质。

近年来用得最多的骨诱导材料是一种非胶原的糖蛋白，这种糖蛋白具有可溶性。医学上称其为BMP，是一种转化生长因子。当今有rhBMP-7和rhBMP-2用于临床。而这两者中又以第二种应用较多[3]。自2002年美国FDA批准应用rhBMP-2于腰椎融合中，这项技术在手术中均有应用。rhBMP-2如果与一种缓释载体结合可提高融合率。但也有报道说，随着其应用在临床上的增加，一些常见的并发症如软组织水肿、椎间融合器的移位以及异位骨的形成等越来越受到医生和医院的关注。BMP在诱导骨细胞活性的增加方面，作用是双向的。一方面它可以导致骨细胞活性的增加，另一方面又会引起破骨细胞活性的增加。对此，Moshel报道说，异位骨会引起神经压迫，这值得关注。此外还认为BMP的浓度可能与异位骨的形成有关系。椎间融合器的移位和早期骨的溶解吸收有关系[4]。应用BMP技术在颈椎融合中可能会出现声音嘶哑、切口水肿、呼吸困难等并发症。要预防这些症状，就必须对rhBMP等进行更为系统的深入研究。

3椎间融合器

腰椎间融合器是是目前治疗脊椎融合的重要方法。其在“伸张与压缩”的原理基础上发展而来。其材料由当初较简单的惰性材料的合金发展到了可吸收、可溶解的生物材料。此外，一些异体皮质的骨材料融合器慢慢的也逐渐研制出来，这比较接近医学上的“金标准”。融合器的形状在发展的过程中也发生了变化，由最初的中空圆柱体向着更多样化的方向发展，如今已有长方形、立方形等等。目前，医学上为了适应脊椎的形状，已经发明了一种弧形的椎间融合器，这种融合器用于临床滑动概率小。对于在椎间融合器的植骨也跟着发生了变化，缓释材料已取代骨替代材料和异体骨而成为最主要的材料。目前尚在解决中的问题是椎间融合器置入后能否融合的问题，这使得研制出一个能够促进融合的之间融合器成了解决问题的关键，同时这也是减少引起并发症的关键。因此如何把死板的材料赋予生物活性，让其成为生物有机的一部分很值得我们研究。

4结论

总之，腰椎椎间融合器的应用和发展极大地促进了各种椎间融合术的推广应用，但在实际操作中必须注意其有效性和安全性。随着椎体融合微创手术不断改进，新的骨移植材料不断出现和椎间融合器不断优化，腰椎椎间融合术定会为更多腰部疾患患者带来福音。

参考文献

[1]AebiM,ParthasarathyS,AvadhaniA,etal.Minimalinvasiveanteriorlumbarinterbodyfusion(miniALIF).EurSpineJ,2010;19(2):335-336

[2]SmoljanovicT,BojanicI,DelimarDAdverseeffectsofposteriorlumbarinterbodyfusionusingrhBMP-2EurSpineJ,2(ff);18(6).320-923

[3]FoumeyDR,DettoriJR,NorvdlDC,etal.Doesminimalaccesstubularassistedspinesurgeryincreaseordecreasecomplicationsinspinaldecompressionorfusionne(PhilaPa1976),2010;35(9SuppU;S57-S65

[4]OhyamaT,KuboY,IwataH,etal.Beta-tricalciumphosphatecombinedwithrecombinanthumanbonermrphogeneticproteirr2:asubstituteforautograft,usedforpackinginterbodyfusioncagesinthe~lumbarspineNeuralMedChir(Tokyo),2004;44(5):234-340