人工全膝关节置换术治疗老年膝骨关节炎的临床探讨

人工全膝关节置换术治疗老年膝骨关节炎的临床探讨

王威

王威（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）

【摘要】目的：针对人工全膝关节置换术治疗老年膝骨关节炎的临床探讨。方法：随机选取病例共32例50膝，进行人工膝关节置换术。结果：所有病例术后常规查膝关节正、侧位Ｘ线片，观察假体情况，术后患者膝关节疼痛均显著缓解，关节功能恢复满意。全部患者可站立及行走，在疼痛、关节功能及活动度等均有明显改善。

【关键词】人工全膝关节；置换术；老年膝骨关节炎【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）04-0019-011

资料与方法1.1临床资料本组共32例50膝。单膝置换14例；双膝1８例，其中同期置换17例，分期置换1例。膝关节内翻畸形26例，外翻畸形6例，合并不同程度屈曲挛缩畸形伸膝受限1８例。所有患者均曾行口服药物、局部注射药物等保守治疗，治疗效果不明显。以上病例皆符合人工膝关节置换术的适应证。

1.2手术方法麻醉成功后，右下肢上气囊止血带，压力为300ｍｍＨ2O（1ｍｍＨ2Ｏ＝0.009８kPa）。右膝部前正中纵向切口长约15cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，至深筋膜。沿髌骨内侧缘切开关节囊，见滑膜组织明显水肿，小心切除滑膜组织，显露股骨髁上前方皮质。电刀切除前后交叉韧带，用骨刀去除股骨内外髁间骨赘。胫骨髓外定位器与胫骨干垂直定位后，固定截骨模块后电锯截骨，测量截除骨块，外侧厚度为10ｍｍ。截骨处放置胫骨试模金属垫，插入长杆见胫骨侧力线满意。于股骨内外髁间后交叉韧带上方约5ｍｍ处开槽，插入髓内定位长杆，将股骨远端截骨外展角定为6°，行股骨远端截骨，内侧伸直间隙满意。清理股骨髁后方骨赘并行胫骨内后方松解，测量屈曲和伸直间隙相等，内外应力下侧副韧带张力良好。股骨侧中间截骨，打入股骨及假体。测量胫骨假体大小，放入试模，伸直位测量力线满意，标记胫骨假体旋转。放置胫骨假体金属垫试模并固定，中间钻孔开槽。电凝髌骨周围软组织，修理髌骨表面并保留髌骨。使用40g骨水泥依次固定胫骨、股骨，松止血带后止血。放入胫骨聚乙稀垫片，膝关节活动范围：0°（伸），120°（屈），髌骨轨迹良好。反复冲洗伤口后，放置伤口引流管一根，逐层缝合。

1.3膝关节评分标准采用美国纽约外科医院HSS膝关节评分标准，对患者进行临床评分，满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围1８分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。分级为优（８1～100分），良（70～８0分），一般（60～6９分），差（60分以下）。

2结果2.1临床及影像学表现所有病例术后常规查膝关节正、侧位Ｘ线片，观察假体情况，均显示膝关节假体位置、力线良好，股骨、胫骨及髌骨假体周围无Ｘ线透亮线，未发现需要翻修的假体无菌性松动迹象。其中1例患者未行正规的康复锻炼，术后膝关节不能完全伸直差10°；术后并发症：下肢静脉血栓形成3例，经积极溶栓及取栓治疗，痊愈出院。

2.2膝关节评分根据患者术前、术后膝关节疼痛的程度及活动度范围，膝关节评分由术前平均45分（30～55分）提高至术后平均90分（81～100分）。术前HSS评分（45±7）分，术后最后随访时（90±7）分，与术前相比，差异有统计学意义（Ｐ＜0.01）。本组32例患者中，优22例，良８例，一般2例，关节活动范围由术前平均65°，改善到术后平均105°。

3讨论膝关节骨关节炎是发生于老年人的一种常见的关节退行性改变的疾病。随着病情的进行性发展，可逐渐引起膝关节的疼痛、畸形、功能障碍，严重影响日常的生活和工作。临床表现有：膝关节疼痛、肿胀、功能障碍，行走活动时膝关节疼痛进行性加剧，行走困难，最长行走距离少于400ｍ，严重影响正常生活。站立位膝关节负重正、侧位Ｘ线片显示：膝关节退行性改变，不同程度的关节骨质增生，股骨髁骨赘形成，髌骨增生，关节间隙明显变窄或消失，关节内游离体形成，下肢力线异常。对早、中期的膝关节骨关节炎可以应用药物治疗和物理康复等方法缓解疼痛，改善症状；对于晚期患者而言，在减轻膝关节疼痛、最大限度地改善膝关节活动度、重建膝关节功能以及最终治愈骨关节炎等方面，TKA不失为一种有效的治疗手段。

目前，随着膝关节假体设计和安装技术的改进，TKA已日趋完善成熟。术前积极全面评估患者全身情况，根据患者个体情况制定详细手术方案；术中根据术前患者的膝关节活动度，对照公司的假体设计，正确匹配患者和合适的假体及材料；术者的外科技术，精细的手术操作；以及根据患者个体差异制定严密周详的康复锻炼计划，包括术前及术后、主动及被动等，以上诸多因素是保证手术成功的关键。首先，术前要全面评估患者全身情况。由于患者多为老年人，因此多器官功能衰退以及机体代偿能力较差等问题也不容忽视，术前需要行心脏彩色多普勒超声、肺功能检查等项目，积极评估心、肺功能，联系相关科室会诊，排除手术禁忌证。其次，在术中TKA对于术者操作技能，要求的技术水平很高，允许的误差很小，超过5°的误差即可造成难以想像的后果。即使假体的位置正确，还需要通过软组织的松解及截骨，来保证膝关节屈伸状态下的侧方软组织的平衡。自胫骨平台内（外）侧缘骨膜下，剥离内（外）侧副韧带，松解内（外）侧软组织，纠正内（外）翻畸形，彻底清除骨赘。时刻精确测量下肢的力线，使髓外力线杆始终对准踝关节中心。安装胫骨假体要大小适当，尝试不同型号的假体，避免出现过小假体的早期下沉，以及过大假体造成的周围软组织磨损。

假体安装完毕后，应有意使关节可以过伸3°～5°，或者用力牵引使关节与假体之间能有约2ｍｍ的空间。紧密牢固缝合关闭伤口，减少术后出血，利于早期功能锻炼。最后，术后处理，伤肢适当加压包扎，抬高患肢促进静脉回流。术后6ｈ内，伤口引流血经自体血回输器处理后回输。伤口物理降温，冰袋持续冷敷24ｈ。留置伤口引流管、记录引流量，24～72ｈ拔除引流管。出院后定期复查，不适随诊，继续进行功能锻炼。

参考文献[1］吕厚山，王东.全膝关节置换术中胫骨近端倾斜型骨缺损的重建[J］.中华骨科杂志，2003，23（８）：466－469.[2］翁习生，王炜，高增鑫，等.高屈曲度假体与全髁型假体早期临床疗效比较[J］