PBL教学法在急诊医学教学效果研究的META分析

PBL教学法在急诊医学教学效果研究的META分析

李倩娄真帅张敏徐浩

李倩娄真帅张敏徐浩

(皖南医学院弋矶山医院急诊内科；安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探究PBL教学法在急诊医学教学中的教学效果。方法：检索中国知网、维普、中国生物医学文献数据库和万方等数据库，收集建库至2018年12月20日的研究PBL在急诊医学教学中教学效果的随机对照试验研究（RCT）或半随机对照试验（CCT）资料，并联合手工检索，收集PBL教学法在急诊医学教学中实施效果的研究文献。采用ReviewManger5.3软件进行meta分析。结果：共纳入27个RCT/CCT，共1930例,meta分析结果显示，和传统教学方法相比较，PBL教学法在理论成绩[MD=7.17，95％CI（4.94～9.40），P<0.001]和操作成绩[MD=7.83，95％CI（4.37～11.28），P<0.001]上更有优势，其差异具有统计学意义（Z=6.29，P＜0.01）（Z=4.44，P＜0.01）。结论：PBL教学法在急诊医学教学中教学效果（理论成绩和操作成绩）明显优于传统教学方法。但本研究仍存在一定局限性（异质性较大/样本量较小），结论仍需高质量的（大样本/多中心）临床试验研究加以验证。

【关键词】PBL教学；急诊医学；meta分析

Effectsofproblem-basedlearninginemergencymedicineteaching：ameta-analysis

LiQian．LouZhen-shuai，ZhangMin，XuHaoDepartmentofEmergencyMedicine，YijishanHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241001,China

Correspondingauthor:LiQian

【Abstract】objective:Toevaluatetheteachingeffectofproblem-basedlearninginemergencymedicineteachingMethods:Therandomizedcontrolledtrials(RCRs)orControlledClinicalTrail,(CCT)abouttheteachingeffectofproblem-basedlearninginemergencymedicineteachingwereretrievedinCNKI,VIPandWanFangDatauptoDecember12,2018.Ameta-analysiswasthenconductedusingRevMan5.3software.Results:Atotalof27studiesinvolving1930patientswasfinallyincluded.TheresultsofMeta-analysisshowedthattheteachingeffectofproblem-basedlearninginemergencymedicineteachingisbetterintheoreticalperformance[MD=7.17，95％CI（4.94～9.40），P<0.001]andoperationalperformance[MD=7.83，95％CI（4.37～11.28），P<0.001]thanLBL.Thedifferencewasstatisticallysignificant(Z=6.29,P<0.01)(Z=4.44,P<0.01).Conclusion:Theteachingeffect(theoreticalscoresandoperationalresults)ofproblem-basedlearninginemergencymedicineisobviouslysuperiortotraditionalteachingmethods.However,therearestillsomelimitationsinthisstudy(Largerheterogeneity/smallersamplesize),andtheconclusionstillneedstobeverifiedbyhigh-quality(Largesample/multicenter)clinicaltrialresearch.

【keywords】problem-basedlearning；emergencymedicine；Meta-analysis

PBL教学方法是以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL）[1]，和以往的传统讲授式教学法（Lecture-BasedLearning，LBL）不同，它更侧重于发挥学生的主观能动性，在以学生为主体、以问题为中心；从培养临床医生的角度进行实用性学习,?以培养合格、有能力的临床医生为目的，并在此过程中提高学生的综合素质。众所周知，急诊科是医院里工作强度最高的科室之一，传统的教学方法已经不能满足急诊科的带教工作，近年来PBL被提出并广泛应用于急诊科带教，并在急诊带教工作中取得一定效果。

本文为进一步评价PBL教学方法在急诊带教中的作用，进一步明确PBL教学和传统教学相比较的教学效果，本研究通过纳入有关PBL教学和传统教学相比较的研究进行meta分析，以期为临床教学工作提供更可靠的循证医学证据。

1.资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型：

所有国内涉及PBL教学法在急诊医学教学中学习效果的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（CCT），无论是否采用分配隐藏或盲法。不受发表类型限制，语言为中文或英文。

1.1.2研究对象：急诊临床教学中的学员。

1.1.3干预措施：实验组：采用PBL教学法；对照组：采用传统教学法。两组均不合并其他教学方法

1.1.4结局指标：两组的理论考试成绩和操作成绩/包含操作成绩的综合成绩。

1.2.排除标准

①同一样本数据多次重复发表研究；②采用其他评价指标，数据不完整、数据有误的文献，联系原文作者也不能获得有效数据者；③个案报道及综述类文章；⑤原始文献试验设计不严谨，无对照文献和统计方法。⑥PBL在其他专科应用的文献；⑦PBL在护理教学中应用的文献。

1.3.检索策略

计算机检索万方、知网、维普、中国生物医学文献数据库等数据库，检索年限为建库时间至2018年11月12日；采用主题词和关键词进行检索，检索词包括“PBL、急诊”等分别做主题词和关键词进行检索，并且使用相关词组合并进行全面检索。同时手工检索专业学术会议文章并追溯相关研究的参考文献。

1.4文献筛选、资料提取与质量评价

由两名研究员参照纳入与排除标准，独立选择并筛选文献，通过阅读文献标题、摘要及全文，独立筛选文献、提取相关研究资料（包括作者、发表年份、实验组和对照组人数、干预措施、结局指标情况）并评价纳入研究的方法学质量。研究员之间意见不一致的地方，则讨论商榷解决或交由第三方协助裁定。按照Cochrane系统评价员手册5.3版推荐的文献评价标准对纳入文献的方法学质量进行评价，如是否随机、分配隐藏、有无盲法、选择性报告结果，有无退出等。若上述所有标准均满足，则质评为Ａ级；若仅部分满足，则质评为Ｂ级；若均不满足，则质评为Ｃ级。

1.5统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据处理。二分类变量用优势比（OR）或相对危险度（RR）表示其效应量，连续性变量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）表示其效应量，各效应尺度指标均计算95％可信区间（95%CI），异质性检验采用I2表示，当P≥0.10和I2≤50％时，表示无统计学异质性，采用固定效应模型；当P<0.1和I2>50％时，表示存在统计学异质性，则对异质性进行敏感性分析等处理减小异质性后，再采用固定效应模型（M-H法）进行meta分析，若异质性仍较大，则采用随机效应模型进行meta分析。用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2.结果

2.1.文献检索结果

初检出相关研究文献267篇，分别经2名评价员的逐层筛选后，最终纳入符合标准的有27个研究[2-28]，共1930例对象。其中PBL教学911例，传统教学1019例。

图1文献搜索及筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征与方法学质量评价

2.2.1.纳入研究的基本特征：27篇研究[2-28]均为中文文献，其中，有24个研究[2,5-20,22-28]描述了理论课成绩。有16篇文献[3-6,8-12,14,15,19,21,22,26,28]描述了操作成绩或结局指标包含了操作成绩。27篇纳入文献基本特性主要包括作者、发表年份、PBL组和传统教学组人数、干预措施（实验组为PBL，对照组为LBL）、观察指标（理论考试成绩和操作考试成绩）情况，详见表1。

2.2.2.方法学质量评价其中19个研究[5,7-12,14,16,18,19,21-28]提到了随机分组，但均未详细说明具体随机方式，其余8个研究[2-4,6,13,15,17,20]未提及随机分组，各研究均未提及分配隐藏，所有试验具体盲法均未详细说明，所有纳入文献数据完整，未报告退出。两组研究对象基本具有可比性，所采用的27篇研究在结局指标存在一定的变异，但整体依从性、相似性尚可，具有可比性，各研究文献质量分级均为B级。

3.Meta分析结果

3.1理论成绩

共有24篇文献对PBL教学和传统教学的理论成绩进行了比较，共1779例研究对象，PBL组834人，传统组945人。各研究间存在异质性（I2=95%，P＜0.1），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示PBL教学组的理论成绩高于传统组，差异有统计学意义[MD=7.17，95％CI（4.94～9.40），P<0.001]，说明PBL教学法有助于提高理论成绩。见图2。

3.2操作成绩

共有16篇文献对PBL教学和传统教学的操作成绩进行了比较，共1100例研究对象，PBL组553人，传统组547人。各研究间存在异质性（I2=98%，P＜0.1），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示PBL组操作成绩或包括操作成绩在内的综合成绩高于传统组，差异有统计学意义[MD=7.83，95％CI（4.37～11.28），P<0.001]，说明PBL教学法有助于提高操作成绩或包括操作成绩在内的综合成绩，见图3。

3.3发表偏倚及敏感性分析

识别发表偏倚常采用绘制漏斗图进行检验，研究结局指标理论成绩和操作成绩或包括操作成绩在内的综合成绩的漏斗图分别见图4和图5。在数据分析阶段，采用不同效应模型比较及考察单项研究对总合效应量的影响后，发现分析前后结果基本一致，提示结果稳定可靠。

4.讨论：

PBL教学方法是在20世纪50年代提出的医学教育模式，由美国的神经病学教授Barrows在1969年首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。它以教师课前提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结为教学思路，充分调动学生的主观能动性，在解决问题的过程中提高学生对知识的运用能力和综合素质。PBL教学模式同样适用于于医学教育领域，PBL医学教育是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。由于急诊环境复杂，病种多，急危重症多见，传统的LBL教学模式已经不能满足急诊带教需求，PBL教学模式成为近年来教学模式研究热点，已经有相当的医学院校应用此种教学方法进行带教工作，并且取得了一定的成果，但因所受资源的限制，其使用PBL的时间依然相关较少[29]，虽然PBL教学方法有诸多优势，但也同时存在不足之处，它对带教老师的要求较高，同时，它也可能使原本学习压力就比较大的医学生负担更大，其是否能成功实施还需和具体实践相结合，故其是否能够广泛推广普及还有待进一步考证。

本研究通过meta分析系统评价了PBL教学和传统教学相比较在急诊教学的教学效果，发现在理论考试成绩和操作考试成绩上，PBL教学均优于传统教学，差异具有统计学意义，但是由于异质性存在，故对其异质性来源进行分析：1：本文纳入的研究对象来源多，包括研究生、在校本科生、实习生、见习生、轮转规培生等，不同研究对象学习接受能力不同；2：本文纳入研究的医院甚多，各个医院基础设施及带教能力有差别；3：在观察结局指标及评分指标上，各个研究之间存在一定差异，。4：由于各个研究中研究人员的水平不同，其实验设计及统计不同，也可能成为异质性来源。虽然总体上评价出PBL教学优于传统教学方法，但此研究仍存在局限性：（1）纳入文献均为国内研究，缺乏国外研究，检索到6篇会议文献，终因资料不全或与主题不符而舍弃，因此可能存在发表偏倚。（2）纳入文献质量较低，研究文献只有1篇描述了具体随机方法，其余虽提及随机但未描述具体方法，均未描述分配隐匿、具体盲法及失访退出情况，可能存在选择性偏倚。（3）本文纳入的29篇RCT仍相对较少，可能导致meta分析检验效能不足，故代表性不强，限制了系统评价结果的推广。

综上所述，PBL教学相比传统教学在急诊带教的理论成绩和操作成绩上要更有成效。但本系统评价因纳入研究的质量欠佳和数量有限，可能会影响到系统评价结论的强度，因此，仍需大样本、设计严格的随机对照试验加以验证。总之，PBL教学有诸多优势的同时，也存在一定不足之处，其能否广泛开展于急诊教学，还需要相结合于具体实践。

参考文献

[1]BateE,HommesJ,DuvivierR,etal.Problem-basedlearning(PBL):gettingthemostoutofyourstudents-theirrolesandresponsibilities:AMEEGuideNo.84[J].MedTeach,2014,36(1):1-12.

[2]林黄果,钟胜,郭丽珊,等.PBL教学模式在急诊教学查房中的应用[J].中国病案,2018(09):71-74.

[3]付裕,肖宇龙,赵岩,等.脊柱外科急诊临床实习带教中PBL和LBL教学法的对比性研究[J].继续医学教育,2018(06):18-20.

[4]王振杰,何先弟,崔虎,等.精准医学时代PBL教学模式在急诊医学研究生培养中的应用[J].蚌埠医学院学报,2017(05):685-688.

[5]王朝霞.PBL教学在笔者所在医院急诊教学中的应用[J].中外医学研究,2017(33):144-145.

[6]徐涛,孙晨嘉.急诊医学教学中PBL教学法的有效运用分析[J].健康前沿,2017,26(3):206.

[7]欧阳春霞.PBL教学法在急诊医学教学中的应用[J].中国培训,2016(24):192.

[8]孙思辉,蔡穗生,张杰,等.PBL和LBL教学法在临床型研究生急诊教学中的对比研究[J].中国高等医学教育,2016(09):125-126.

[9]吴颖,何再明,张云凤,等.急诊科PBL教学与批判性思维的关系探讨[J].中国高等医学教育,2016(08):52-53.

[10]黄桔秀,朱慧民,吴立群,等.PBL教学模式在急诊住院医师规培中的应用[J].中医药管理杂志,2016(23):84-85.

[11]郭飞,孙世辉,蔡穗生,等.PBL教学法在医学继续教育教学中应用的研究[J].转化医学电子杂志,2015(07):167-168.

[12]邓海霞,李辉,王政林,等.PBL教学法在中医急诊教学中的应用研究[J].教育教学论坛,2015(03):163-164.

[13]唐东,周庆,朱东波,等.PBL教学模式在急诊外科临床教学中的应用[J].中国医学创新,2014(31):66-68.

[14]肖军.PBL逆向思维教学法在急诊医学临床教学的实践[J].教育界,2014(18):84,86.

[15]朱虹,沈道洁,陈元美.PBL在急诊临床实训教学中的应用及评价[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(4):383-386.

[16]张羽镝,孙会春,臧兆萍,等.提高急诊内科实习带教质量措施分析[J].价值工程,2014(14):289-290.

[17]周红,廖雅琪,陈丽娴,等.跨学科并行式PBL教学模式在急诊课堂教学中的应用[J].中医药管理杂志,2014(09):1421-1425.

[18]黄杨,尹文,王肖,等.PBL教学法在急性有机磷杀虫剂中毒临床教学中的应用[J].医学信息,2013,26(1):16-17.

[19]秦文祥,夏军强,王刚,等.PBL教学模式在急诊普外科临床带教中的体会[J].农垦医学,2013,35(4):371-373.

[20]熊建,王玮,支少敏,等.PBL教学在住院医师规范化培训中的作用分析[J].医学信息,2013,26(1):15.

[21]吕碧涛,沈宏亮,王新伟,等.脊柱外科急诊临床实习带教中PBL和LBL教学法的对比性研究[J].中国高等医学教育,2012(06):102-103.

[22]陈秋虹,王文权,王书梅.PBL在高仿真急救模拟教学中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2012(08):1295-1296.

[23]孙师元,陈尔秀,丁毅.PBL教学法在急诊内科教学中的应用研究[J].西北医学教育,2011,19(3):499-501.

[24]黄杨,尹文,郝璐,等.PBL教学法在急诊临床见习教学中的实践与改进[J].中国高等医学教育,2010(12):83-84.

[25]黄杨,尹文,郝璐,等.PBL教学法在急诊临床教学中培养学生逆向思维能力的探讨[J].中国急救医学,2010,30(8):756-758.

[26]初贵富.以问题为中心教学法在急诊心肺复苏教学中的应用[J].中国社区医师（医学专业）,2010,12(18):240.

[27]孙鹏,韩继媛,唐泽海,等.PBL教学法在临床急诊教学中的应用研究[J].中国急救医学,2007,27(3):254-256.

[28]王长远,秦俭,王晶,等.以问题为基础教学法在急诊教学中的应用[J].中国现代医学杂志,2007,17(17):2174-2175.

[29]FanAP,KosikRO,TsaiTC,etal.Asnapshotofthestatusofproblem-basedlearning(PBL)inChinesemedicalschools[J].MedTeach,2014,36(7):615-620.

作者简介：李倩，（1962-）女，安徽芜湖人，主任医师，副教授，硕士研究生导师，

研究方向：急诊医学医疗、教学、科研。

基金项目：2017年安徽省级质量工程项目教学研究项目（2017jyxm1418）

2016年皖南医学院校级质量工程项目教学研究项目（2016jyxm39）