新生儿坏死性小肠结肠炎疾病严重程度的预测

新生儿坏死性小肠结肠炎疾病严重程度的预测

刘扬刘晓红（通讯作者）曹恒恒

刘扬刘晓红（通讯作者）曹恒恒

遵义医学院附属深圳市儿童医院518038

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，，NEC）是新生儿时期常见的胃肠急症之一。目前，部分坏死性小肠结肠炎患者通过禁食、胃肠减压、静脉补液支持、广谱抗生素的应用及必要时血液制品的输注等内科治疗手段可治愈，但是当患儿经过内科治疗后，症状没有改善或者是临床、实验室检查结果和或影像学表现加重，都需要通过手术治疗[1]。新生儿重症NEC及肠穿孔的积极手术干预可以减少死亡率。NEC患儿及时分辨出哪些是需要手术治疗，哪些是通过内科治疗可以恢复是非常重要的。本文综述预测NEC患儿疾病严重程度的相关指标，包括反应NEC病情的影像学检及实验室特异性指标等，便于临床医师对NEC患儿的治疗做出恰当的选择。

1反应NEC病情严重程度的影像学及实验室指标

1.1腹部X线片NEC患儿的影像学检查中，最常用的是腹部X线片。尽管腹部X片应用较频繁，但是单独的影像学表现很难直接与疾病的严重程度联系。当多种影像学表现同时存在时可增加影像学检查的可预测性[2]。一项对于NEC手术病人的回顾性研究显示，肠壁积气的敏感性为44%，特异性为100%。门脉积气的敏感性为13%，特异性为100%。游离气体的敏感性和特异性分别为52%，92%.无气腹的敏感性和特异性分别为32%，92%[3]。另一项对NEC手术病人回顾性调查研究显示，气腹及严重的肠壁积气是具有高度异性的预测指标，但是他们的发生率很低[4]。

近年来，放射科医生应用10分的量化制来描述NEC患儿的影像学表现，称之为杜氏评分系统（DAAS）。这是一种10分的量表，从0分的正常的腹片，至固定或持续存在的扩张的肠袢，到10分的气腹征。一项研究显示，随着DAAS分数的增加，疾病的严重程度增加，分数每增加1分，患儿实施手术治疗的风险就增加[5]。

1.2腹部超声由于腹部超声直观性好，对婴儿损伤性小，可进行重复操作，可前后对比，动态观察患儿病情变化，超声也已成为NEC的辅助影像学评估手段。一项研究显示，超声检查显示为气腹征及固定积液的的NEC患儿，只出现在手术组中，肠壁回声增强、肠壁缺乏灌注、肠壁变薄、肠壁增厚、具有回声的液体及肠内积气在手术组及内科治疗组中都有表现，但是在手术组中出现的频率更高[6]。有研究显示，腹腔游离气体、腹腔积液、门脉积气、肠壁增厚在预测NEC不良预后方面有显著的统计学意义[7.8]。超声、X线平片对NEC肠壁积气检出结果比较显示，超声检查共检出肠壁积气41例，其中23例X线平片未检出肠壁积气，X线平片共检出肠壁积气23例，其中5例超声未检出肠壁积气。两种检查同时检出肠壁积气18例，同时未检出肠壁积气19例。超声对肠壁积气检查结果与X线平片检查结果比较差异有统计学意义（P<0.05），超声对肠壁积气检查的阳性率较高[9]。

1.3实验室检查在NEC病情严重程度的评估中，除了影像学检查外，实验室检查也具有重要的作用。一项对158名婴儿进行的研究发现，NEC及败血症组患儿诊断时的平均C-反应蛋白（CRP）及血清淀粉样蛋白A（SAA）值明显高于败血症组及无败血症及NEC组。NEC患儿的SAA的水平下降比CRP及PCT下降早。II期及III期NEC患儿的SAA及CRP水平显著高于只患有败血症或是I期NEC患儿[10]。另一项研究显示，NECII/III期，无论血培养的结果如何，CRP的值都是高的。NEC患儿的CRP值持续保持高，可能预示有严重并发症如肠狭窄和肠脓肿形成[11]。

1.4其他除了以上的血清标志物，还可通过代谢紊乱包括代谢性酸中毒、血培养阳性、血小板减少、中性粒细胞减少、低钠血症、低血压、杆状核粒细胞增多症判断疾病的严重程度。对35名疑似NEC患儿的7项代谢紊乱指标进行评估的研究结果显示，其中17名患儿进行了手术治疗，其中代谢紊乱的中位数是3，U检验显示，手术干预组与观察组差异有统计学意义[12]。有研究显示，血小板减少症在评估NEC的严重程度上也有重要意义。NECIII期患儿的最低血小板计数（疾病过程中血小板的最低值）比NECII期患儿的低（p<0.05）.疾病的范围越重，血小板的计数越低（P=0.02）。死亡患儿的最低血小板计数比存活患儿的最低血小板计数低。在预测肠坏疽中，严重的血小板计数减低具有69%的敏感性及60%的特异性，阳性预测值为为89%[13]。AnitaRoy等的研究认为，严重的血小板减少症对于肠坏疽及肠穿孔的的特异性及预测值较低，不能预测疾病的严重程度[14]。

综上所述，SAA、CRP、PLT及其他的代谢指标在一定程度上可以预测疾病的严重程度，但是没有任何一项指标可以准确的预测疾病的严重程度，只有将所有的指标进行综合分析，才能更准确的评估NEC的病情。

总结：虽然医疗技术不断进步，但是新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率和死亡率未见明显下降，快速的识别NEC的发生及判断疾病的严重程度，从而及时实施相应的干预手段有助于改善患儿的预后。

参考文献：

[1]LinPW，andStollBJ.Necrotisingenterocolitis[J].TheLancet，2006，368（9543）：1271-1283.

[2]DiNapoliA，DiLalloD，PerucciCA，etal.Inter-observerreliabilityofradiologicalsignsofnecrotisingenterocolitisinapopulationofhighrisknewborns.[J]PaediatrPerinatEpidemiol2004，18：807

[3]TamAL，CamberosA，ApplebaumH.Surgicaldecisionmakinginnecrotizingenterocolitisandfocalintestinalperforation：Predictivevalueofradiologicfindings.[J]PediatrSurg2002，37：1688?91.

[4]RoyA，TayebM，KhogeerSS，etal.Predictorsofgangrenousnecrotizingenterocolitisandextentofdisease.Earlylaparotomyversusperitonealdrainage[J].SaudiMedJ，2005，26（3）：447-452.

[5]CourseyCA，HollingsworthCL，GacaAM，etal.Radiologists'AgreementWhenUsinga10-PointScaletoReportAbdominalRadiographicFindingsofNecrotizingEnterocolitisinNeonatesandInfants.[J].AmericanJournalofRoentgenology2008，191（1）：190-197.

[6]SilvaCT，DanemanA，NavarroOM，etal.Correlationofsonographicfindingsandoutcomeinnecrotizingenterocolitis.[J]PediatricRadiology2007.37（3）：274-282.

[7]MuchantefK，EpelmanM，DargeKetal.Sonographicandradiographicimagingfeaturesoftheneonatewithnecrotizingenterocolitis：correlatingfindingswithoutcomes.[J]PediatrRadiol2013，43（11）：1444-1452.

[8]Garbi-GoutelA，RoyS，，BrudnickiA，etal.Prognosticvalueofabdominalsonographyinnecrotizingenterocolitisofprematureinfantsbornbefore33weeksgestationalage.[J]PediatrSurg2010，49（4）：508-513.

[9]唐毅，季晓娟，杨春江等.超声诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的临床价值.[J]第三军医大学学报.2012，13-1347-03

[10]?etinkayaM，OzkanH，KoksalN，etal.ComparisonoftheefficacyofserumamyloidA，C-reactiveprotein，andprocalcitonininthediagnosisandfollow-upofnecrotizingenterocolitisinprematureinfants.[J]PediatricSurgery2011，46（8）：1482-1489.

[11]PourcyrousM.，KoronesS.B，YangW，etal.C-reactiveproteininthediagnosis，management，andprognosisofneonatalnecrotizingenterocolitis.[J]Pediatrics2005，116（5）：1064-1069.

[12]TepasJ.J.3rd，SharmaR.LeaphartC.L，etal.Timingofsurgicalinterventioninnecrotizingenterocolitiscanbedeterminedbytrajectoryofmetabolicderangement.[J]PediatrSurg.2010，45（2）：310-313；discussion313-314.

[13]VerveridisM.，KielyE.M，SpitzL，etal.Theclinicalsignificanceofthrombocytopeniainneonateswithnecrotizingenterocolitis.[J]PediatricSurgery2001，36（5）：799-803.

[14]RoyA，TayebM，KhogeerSS，etal.Predictorsofgangrenousnecrotizingenterocolitisandextentofdisease.Earlylaparotomyversusperitonealdrainage[J]，SaudiMedJ，2005，26（3）：447-452.