病案装订中存在主要问题及其对策

病案装订中存在主要问题及其对策

宋艳丽张利凤

宋艳丽张利凤（新疆自治区人民医院病案科新疆乌鲁木齐市830001）

【摘要】目的病案装订是病案管理中的一项重要工作，装订质量的好坏直接影响着病案使用者的工作效率，所以针对本院病案管理的工作境况提出了现存的四个问题，并给出相应的解决对策及其建议。这对提高病案管理质量、工作效率和服务水平都具有十分重要的指导和现实意义，为医院相关部门也提供了更为便捷的信息服务。

【关键词】病案装订问题对策

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0054-02

heprimaryproblemsandsolutionsexistinginbindingmedicalrecords

SONGYan-li,ZHANGLi-feng

MedicalRecordDepartmentofTheXinjiangAutonomousRegionPeople'sHospital，Urumqi830001,XinjiangProvince.China

【Abstract】Bindingmedicalrecordisanimportantworkinmedicalrecordmanagement.Thebindingqualityaffectstheuser'sefficiencydirectly,sofourproblemsareposedaccordingtotheworksituationformedicalrecordmanagementinhospital,andthecorrespondingsolutionsandsuggestionsareproposed.Ithasgreatpracticalandguidingsignificancetoimprovethequalityofmedicalrecordmanagementandworkefficiency、servicelevel,whichprovidesthemoreconvenientinformationservicesfortherelevantdepartmentsofthehospital.

【Keywords】bindingmedicalrecordproblemssolutions

病案是医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件[2]，它主要反映了医院的医疗质量，业务技术和管理水平，所以，病案科是医院管理中不可缺少的重要部门。它主要负责全院病历资料的收集、整理、编码、登记、归档、存储、统计和信息服务，协助医院的相关部门做好病案质控工作，为临床医疗、教学、科研、预防保健服务，同时还为医疗保险、工伤鉴定、公安、检察院及法院等提供必要的信息服务[1]。

我院病案管理科隶属于医务部，由编目室、终末质控室、整理装订室、病案库房及病案复印中心五个部门组成：1.编目室：根据卫生部的要求，按照国际疾病分类ICD-10及ICD-9-CM编码原则对出院病历进行疾病、手术分类，对首页基本信息审核录入和首页质控，做好基础信息的数据收集工作；2.终末质控室：按照《病历书写基本规范（2011版）》和《自治区人民医院终末病案评价标准》进行终末质控，对每份病案的整体质量做出评估并定等；3.整理装订室：对临床科室送出的出院病历按照本院《出院病案装订顺序》进行整理、装订等等工作程序后交由病案库房上架入库；4.病案库房：接收各临床科室送出的出院病历，为医疗、教学、科研及管理等各部门提供所需病案；5.病案复印中心：按照《医疗机构病历管理规定》和《侵权责任法》等相关规定，为患者及相关部门提供病案的复印服务工作。

我院为强化病案管理，全面提高病案质量,维护医患双方的合法权益,根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范（2010版）》及相关规定,特制定了符合本院特点而较全面、规范的病案管理制度。而我所在的装订组是根据本院《出院病案装订顺序》装订病案，为防止排列和装订错误，必须熟练掌握整理工作中的所有技能和要求。但就目前的工作状况而言，其存在的问题日益显著，总结如下[1]：

1.病案装订顺序不正规

自从本人开始装订工作以来，发现病案装订顺序中陆陆续续有新表格插入，但因为一直没有统一的规定，所以新夹的表格参差不齐，顺序颠倒，装订混乱，往往是根据自己浅薄的医学知识随意放置病案顺序内容，导致病案装订不标准，不严格，严重影响和消耗了查找病案的时间和人力的成本，从而延误了本院临床医疗人员乃至其他相关人员的工作进展程度。

2.整理病案不统一

装订整理后的病案看似整齐，但仔细翻阅就会发现许多问题，比如，病案首页上涂有铅笔或伴有蓝笔的字样，甚至纸张多处有被撕烂的迹象；另外，翻开病案仍然可以发现其中有些表格（如化验单）颠倒放置、装订病案的钉子不一致、书写潦草、杂乱无章；而且病案里还会出现张冠李戴、缺少病案所必需的相关检查单、医嘱单及体温单等等质控方面的问题，明显降低了病案管理质量，严重阻碍了病案管理水平的持续发展。

3.装订病案设备不齐全

装订病案所必需的工具即剪刀、订书机、绑绳等等都能具备，但最重要而且经常工作会应用到的电脑却不能及时提供，导致需要借用其他办公室的电脑，这样不仅影响了他人的工作，而且也耽误了自己本职工作的进展。比如，整理完装订工作后，接着要查询交接单上的逐份病历时，遇到电脑设备问题，就会直接影响到下一步工作，严重导致一系列的工作进程问题。

4.病案人员专业性不够强

本院尤其缺乏病案管理专业的人才，没有正规的病案管理知识和技能培训机构，使得工作不到位、管理水平难以提高；病案管理技术相对较落后，并且医院对病案管理科的重视度也不够，导致专业设备匮乏，库房空间不足等等使得有价值的病历资料难以得到长期维护和保存[1]。

随着医院不断地改革与发展，住院病案日益增多，规模逐渐扩大，所以本人针对以上四点问题提出如下对策：

1.病案装订顺序要更新

本科室应该根据医院现状积极更换《出院病案装订顺序》表，做到每一份病案都能按时间按顺序整理，完完整整，一张不漏；另外，我组工作人员应该及时通知临床科室专门负责人病案装订标准的变化，如有问题需要临床科室积极地与病案管理科沟通和交流，做好病案装订工作，避免重蹈覆辙。

2.整理病案要统一

整理病案如病案首页涂有铅笔字样或伴有蓝笔的字样，为保持美观，应该擦除；病案纸张如有撕烂处，要及时粘贴；装订病案的钉子要标准、统一；书写病案袋需字迹清晰、大方；认真翻阅病案，发现内涵问题，要及时与质控科沟通和解决，以便于医疗人员快速查阅病案，加快工作进展，同时达到持续改进病案管理质量的目的[3]。所以，我们必需将上述病案的整理要点及方法，出台并完善相应的工作方案和工作制度，定期组织和指导本科室的工作人员进行学习总结和实践培训。

3.装订病案设备要齐全

病案装订这项工作应该引起医院相关部门的足够重视，及时提供给工作人员电脑设备等必备工具，方便职工工作，以最高的工作效率服务于病人，使得进一步提高病案管理的发展水平，提升医院的管理质量、服务效率和服务水平。

4.提高病案人员素质，加强专业再教育

人员的培训是科室发展的基础，也是科室业务提升的必备条件。随着对疾病、手术分类，以及病案质控要求的不断提高，本科室的工作人员在工作中务必还要做到：各工作组需定期组织业务学习，遇到疑难问题要及时解决和沟通；积极参加院内举办的各类学习讲座，比如内、外科疑难病历讨论等；准时参加国内、疆内疾病分类、病案管理和质控方面的学习班；参加学习人员需在本科室就学习内容授课，传授经验，相互交流；动员科室工作人员主动参与有关病案管理专业的继续教育授课工作等。同时，最重要的还是要更进一步提高病案管理人员的自身整体素质，加强技能培训，通过方方面面的学习和再教育深层次的掌握医院病案管理专业的相关知识，熟练计算机技术，为更科学地规范病案管理工作，促进医院病案的蓬勃发展做出应有的贡献！[1]

参考文献

[1]巫玲.病案管理中存在的问题观察与对策分析[J].中国医药指南.2012.10(18):689-690

[2]史建芳,李学红,陈瑞玲.病案管理中存在的问题及改进措施[J].医院管理.2012.166

[3]董莉.病历书写时限性问题管理浅析[J].中国病案.2014.15（1）:23