6例机械通气患儿撤机失败原因分析

6例机械通气患儿撤机失败原因分析

李平（华蓥广能集团总医院四川华蓥638600）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)21-0069-01

1资料与方法

资料来源于2005年12月～2008年5月在我院PICU住院的呼吸衰竭行机械通气治疗6月-11岁患儿35例,机械通气撤机失败6例,占17.1%。其中金葡菌肺炎3例，为男性；脑出血1例，为女性；格林巴利综合征1例,为女性；有机磷农药中毒1例,为男性。均以动态的胸片、肝功能全项、痰培养加药敏为依据。呼衰发生后,均行气管插管或气管切开机械通气。机械通气撤机失败的标准是:呼吸机辅助通气超过72h而未能成功停机或停呼吸机≤48h者。

2原因分析

2.1肺部感染在不能停机者发生率占100%,且痰培养显示菌株具有多样性,由于支气管及肺原有或有继发的感染、插管的刺激、脑水肿、心衰病人呼吸道分泌物增加、有机磷中毒时大剂量阿托品以及脱水剂、利尿剂的作用,容易造成痰液粘稠,不及时抽吸、稀释、湿化痰液,会造成呼吸道不同程度的阻塞,导致呼吸困难和肺部感染难以控制。

2.2原发病控制不力或难以控制金葡菌肺炎3例,主要表现为肺功能差,感染尚未有效控制。

2.3重度营养不良在撤机失败组中,营养不良发生率占100%,由于病后或创伤后进食差或不能进食,往往很快就发生低蛋白性营养不良,常为各种并发症之首,使机体抵抗力下降,感染发生率增加,终致呼吸肌功能不全。

2.4心功能不全主要表现在金葡菌肺炎患儿,且此类患儿大多伴有心功能不全,心输出量低下可使氧输送减少,加重组织缺氧。左心功能不全,可致肺淤血,影响气体弥散,右心功能不全可致肝脏、肠道淤血,导致肝功能受损,消化道出血或腹泻,引发内环境紊乱,加重营养不良。同时若使用利尿剂、氨茶碱、洋地黄类等不当,极易诱发心律失常,从而加重心功能不全,造成呼衰,撤机失败。

2.5相关性肺损伤(VILI)COPD占4例，此类患儿存在肺组织结构的改变,在实施机械通气时更易发生呼吸机相关性肺损伤(VILI)。肺损伤的发生主要与潮气量过大有关者称为容积伤,由气道峰压过高而致者称为气压伤,因此此类患儿建议使用潮气量不宜过大,气道压力不可过高,以避免对循环系统产生抑制作用,Guerin等[1]认为适当的PEEP(呼气末正压)对VILI具有一定的保护作用。

2.6撤机时机不当表现在脑出血1例,在脑水肿高峰时期撤机。

2.7对呼吸机依赖格林巴利综合征1例,长时间使用机械通气,尤其是机械通气次数较高者,使呼吸肌处于静止状态,是造成呼吸依赖的主要原因。再者,撤机准备不充分,撤机后的不适应,解释工作不好,撤机失败后的恐惧,亦致患儿对呼吸机的依赖。

3讨论

3.1全面综合治疗,积极治疗原发病保持呼吸道通畅,充分重视痰液引流及湿化、雾化,控制肺部感染。下呼吸道菌群仍以G-菌占绝对优势(63.9%),其中占首位的为鲍曼溶血不动杆菌(28.3%),其次为铜绿假单孢(19.4%),肺炎克雷伯(8.8%),嗜麦芽黄单孢菌及洋葱假单孢菌(7.1%、5.3%)。G+菌主要为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌,分别占4.8%及1.6%。不动杆菌已成为ICU内肺部感染的主要菌种,且对抗生素有多重耐药性。应根据敏试选择适当的抗生素。控制原发病,许多疾病只有在原发病得以控制时才考虑撤机。

3.2维持内环境稳定,改善营养不良纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症,及采用肠外或肠内营养,改善患者的营养状态,提供足够的热卡和氮源,值得注意的是单纯的全胃肠外营养,可导致肠道细菌和内毒素移位,从而加重感染。但常规的营养支持均难以完全扭转氮丢失,国外已用rhGH(重组人类生长激素)来治疗这类病人,机理是rhGH能维持和再补足机体肌肉群中的氮储备,以改善呼吸肌功能,从而有利于机械通气时间的缩短并顺利撤机。国内已有医院使用rhGH,但尚未见这类报道。

3.3选择合适的呼吸模式、参数及掌握撤机时机笔者认为刘祥怀根据文献且加以改进的撤机时机较好:基础疾病改善或纠正;PaO2/FiO2>200mmHg;PEEP≤5cmH2O;f/VT<105次/(min·L);咳痰有力;不需要使用升压药或镇静剂。撤机方式中同步间歇指令呼吸过渡撤机是目前较为广泛应用的撤机方法,该方法撤机时间较长,要循序渐进。

参考文献

[1]GuerinC,LemassonS,DEVaraxR,etal.Smallairwayclosureandpositiveend-expiratorypressureinmechanicallyventilatedpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1949.