小儿急性淋巴细胞白血病长期无病生存

小儿急性淋巴细胞白血病长期无病生存

李启超

李启超(江苏省丰县人民医院儿科221700)

【中图分类号】R733.71【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0289-01

急性淋巴细胞白血病（ALL）是小儿最常见的恶性肿瘤之一，随着治疗的不断改进和完善，其5年以上长期无病生存率高达70%-80%［1］。我院儿科从1995年-2003年共收治小儿ALL20例，参照上海新华（XH）88-化疗方案［2］，其中初治5例，经过规则治疗，达至长期无病生存，现将情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：5例患儿根据临床表现，血象及骨髓检查，符合国内诊治标准［3］。其中男2例，女3例;年龄4-8岁;骨髓片报告示原淋+幼淋为55-85%；血片均可见幼稚细胞，白细胞2.5×109/L，血红蛋白32g/L-56g/L,血小板14×109/L-76×109/L；高危急淋2例，标危急淋3例。确诊前疗程：＜1个月3例，1-2个月2例。

1.2症状和体征：贫血5例（100%），发热3例（60%），出血（包括皮肤、鼻、消化道）4例（80%），肝脾淋巴肿大3例（60%），骨痛（常是部位四肢骨、胸骨）2例（40%）。

1.3长期无病生存计算时间：化疗后获完全缓解（CR）开始，持续CR5年以上。

1.4检查方法：每周查1-2次血常规；骨穿：诱导前后各1次，第一年每2月1次，第2-3年3月1次，第4-5年4个月1次，5年后6个月1次；腰穿：随化疗鞘注检查。根据具体情况随时检查肝肾功能，心肌酶谱、电解质、B超、心电图等。

1.5治疗方法：

1.5.1诱导缓解：采用VPDL方案，即：长春新碱（VCR）1.5mg/m2·周×4次，泼尼松（Pred）2mg/kg·d×28天，柔红霉素（DNR）30mg/kg·d×3天，左旋门冬酰胺酶（L-ASP）10000u/m2·次×10次，同时每周给予三联鞘注一次，即：氨甲喋呤（MTX）10mg+阿糖胞苷（Ara-C）25mg+地米（Dex）4mg，共4次，达CR后进行下一疗程。

1.5.2巩固治疗：采用CAT方案，即：环磷酰胺（CTX）600mg/m2·次×1次，Ara-C100mg/kg·d，分2次（q12h）肌注或静滴×7天，6-硫基嘌呤（6-mp）75mg/m2·d，每日晚顿服×7天，休息7天，进行下一疗程。

1.5.3庇护所预防：采用大剂量氨甲喋呤（HDMTX）+四氢叶酸钙（CF）解救，每10天一疗程共3疗程。方法：HDMTX每疗程总量3g/m2，先给予总量1/5（≤500mg/次）静推，其余4/5量在12小时内均匀滴注，于静推后2h鞘注1次，静推后36小时CF解救，第1次CF30mg/m2·次静推，以后CF15mg/m2·次，q6h×6次，共7次。当日及次日需水化及碱化尿液，液体量2000-3000Ml/m2·d。

1.5.4早期强化治疗：用原诱导方案+VP-16200mg/m2+Ara-C300mg/m2，每周2次，共4次。

1.5.5维持治疗：采用MTX+6-mp（3周）-VDex（1周）序贯治疗。即：MTX20mg/m2·次，qw×3次，6-MP75mg/m2·d，每晚顿服×3周，VCR1.5mg/m2·次×1次，Dex6mg/m2·d×7天。

1.5.6维持强化治疗：用原诱导方案每年一疗程强化。

1.5.7中枢神经系统白血病（CNSL）预防：前2年每8周三联鞘注1次，第3年起每12周鞘注一次。

1.5.8总疗程：女孩3年，男孩3.5年。

2结果

2.1疗效：5例患儿经过诱导后均达CR，按上述规则化疗，未出现髓内或髓外复发，其中1例无病生存达10年，余4例均超过5年。

2.2毒副反应：由于早期连续强化治疗，疗效提高，但毒副反应随之增加，5例患儿皆出现不同程度的消化道反应、脱发和口腔粘膜溃疡及明显骨髓抑制，其中1例白细胞数量低达0.5×109/L，通过暂停化疗，给予粒细胞刺激因子及静滴丙球，加强防治感染等措施，1周后白细胞数达20×109/L，保证了化疗的继续。在使用L-ASP时，由于严格控制饮食及严密观察血淀粉酶，血糖，血蛋白等变化，未出现暴发性胰腺炎等致命性副作用。治疗期间未出现明显肝、肾及心肌功能损害。

3讨论

随着现代医疗技术的提高，小儿ALLCR率已达95%以上，现对于ALL的治疗最终目的不再是延长生存期，而是争取长期无病生存及至治愈。尽管骨髓移植是治愈ALL的最佳方法，限于供源及价格，目前难以推广，化疗仍是治疗ALL的主要手段。分析本文，体会如下：

3.1早期连续强烈化疗是关键。开始连续强烈化疗选用不同的方案，最大限度地杀死白血病细胞及CR后微量残留白血病细胞，特别是选用DNR及L-ASP是提高CR率并保障患儿长期无病生存的2种关键药物，治疗初期用或不用这2种药，其近期特别是远期疗效完全不一样。

3.2坚持3年以上的维持治疗和定期强化是基础。不仅能持续不断地消灭微残留白血病细胞，而且能定期杀灭处于静止期的白血病细胞，并可避免耐药性的发生。

3.3预防CNSL的发生是保障。在化疗不同阶段定期给予三联鞘注及HDMTX治疗，最大限度地防止CNSL的发生，有力预防CNSL后引起的骨髓复发。

3.4加强支持和克服毒副反应是后盾。由于连续化疗，使骨髓处于抑制状态。故一方面需做好消毒隔离措施预防感染，发生感染时要及时使用高效抗生素及其他抗病原体药物，另一方面加强支持，给予大剂量丙种球蛋白或成份输血等。同时要注意一些药物的致命性毒性，如L-ASP的过敏反应，坏死性胰腺炎，继发性糖尿病、低蛋白血症等；在使用前做过敏试验，使用中要每日1-2次监测血糖及淀粉酶，并严格控制饮食。在使用DNR时要控制总量，使累积量﹤3000mg/m2，定期查心电图及心肌酶谱。应用HDMTX时要掌握CF解救的时间及剂量，同时要充分水化及碱化尿液，以避免严重的肝肾损害。

总之，白血病并非不治之症，只要按方案及时规则治疗，注意一些药物的毒副作用，并积极预防，同时控制并发症的发生，定能取得满意效果。

参考文献

[1]谷仁凯.如何提高我国儿童急性白血病患儿的长期无病生存率.白血病、淋巴瘤，2002,11（5）：226

[2]顾龙君、姚甚玉、薛恵良等.儿童急性淋巴细胞白血病早期连续强烈化疗新华（XH）-88方案57例疗效分析，中华血液学杂志，1994.2（15）：76

[3]张之南.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科技出版社，1998.171