十二指肠溃疡的影像学表现及鉴别诊断

十二指肠溃疡的影像学表现及鉴别诊断

林治恩

林治恩（山东省威海市立医院264200）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0190-01

【关键词】十二指肠溃疡影像学鉴别诊断

自Barclay(1910)首次报告十二脂肠溃疡的X线表现以来，钡餐造影检查一直是诊断十二指肠溃疡的有效方法。20世纪60年代以后，采用双对比造影与纤维胃镜相配合，对本症的诊断已达到相当完善的地步。

十二指肠溃疡远比胃溃疡多见。约95％发生于壶腹部，偶尔出现于壶腹后部，称为壶腹后溃疡。后者多在壶腹以上至壶腹部顶端一段。壶腹部溃疡多在前、后壁。

单发溃疡呈圆形、椭圆形，大小和深浅不一。可为1～3mm，多不超过10mm。溃疡周围有炎性浸润、水肿和纤维组织增生。慢性者因瘢痕形成而产生壶腹部变形。约1／4为多发溃疡，可有2～3个小溃疡分布于前壁或后壁。若两个溃疡在前、后壁相对应，称为对吻溃疡。也可与胃溃疡同时存在，称为复合性溃疡。据报导壶腹部线状溃疡发生率在4.3％～20.3％之间，多在邻近幽门管部，以小弯侧为中心，累及前壁或后壁，约75％～90％长于2cm。半数以上深达肌层乃至浆膜层。

发生于壶腹底部的溃疡，易向幽门部伸延，造成幽门偏位、狭窄和幽门梗阻。前壁的溃疡若穿透浆膜层，易引起穿孔，导致急腹症；后壁者可与邻近组织或器官粘连，若穿破胰十二指肠动脉，可引起大出血。壶腹后溃疡易发生管腔狭窄，较壶腹部溃疡更易出血。

十二指肠溃疡较胃溃疡发病早，多在30～40岁之间。男多于女。临床症状与胃溃疡相似，多有周期性、节律性右上腹部痛。疼痛多在两餐之间，进食或服制酸剂可以缓解。部分病人叮有夜间痛。多数病人有胃酸增高。一般有反酸、烧心、嗳气等症状。十二指肠溃疡比胃溃疡并发症多，主要为出血、梗阻和穿孔，一旦出现则有相应临床症状。壶腹后壁的穿透性溃疡，疼痛常向背部放散。

1影像学表现

诊断溃疡的直接征象是龛影和壶腹部变形。单发的圆形溃疡，多位于前或后壁中央部，因而正位充盈像，可无异常表现。加压检查是最好的方法。采取仰、俯卧位双对比法也有帮助。此时溃疡表现为圆形或不整形钡斑，周围黏膜纠集。若周围的水肿明显，与胃溃疡一样，可见溃疡环堤。转动体位，寻找溃疡的侧位观很重要，采用侧位或左前斜位多可见突出腔外的龛影。此型溃疡2／3可引起壶腹部变形，多在大弯或小弯一侧见有切迹。变形程度决定于溃疡大小、病程和位置：直径大于10mm、病程较久和距离幽门管较远的溃疡，变形明显。

多发溃疡可见两个以上龛影。90％于前壁可见龛影，其余龛影分布于后壁、大弯或小弯侧。60％前、后壁同时见有龛影。若为对吻溃疡，在正位加压检查时可能相互重叠，易误为单发溃疡，采用侧位或斜位观察则可识别。多发溃疡壶腹部变形明显，绝大多数为大小弯两侧性变形，少数也可仅见于一侧。

线状溃疡表现为不同走行的线状沟。边缘不整齐或伴有小点状壁龛，呈串珠状。邻近黏膜向线状沟纠集。采取立位加压法和俯卧压迫法，85％以上可以显示线状沟。距离幽门管较远者易于显示。有报道线状溃疡越长、距离幽门管越远和长期不修复的溃疡，多致壶腹部两侧性变形，否则为单侧性变形。

壶腹后溃疡的X线表现与壶腹部不同。壶腹后段痉挛收缩和蠕动亢进，钡剂通过快容易遗漏龛影。由于痉挛和纤维增生，主要表现为肠腔狭窄，多为偏心性；因水肿和痉挛收缩，附近黏膜紊乱、增粗；运用适当的加压检查技术，可以发现龛影，多为类圆形或不整形；病程较长者可有壶腹部扩张。

十二指肠溃疡除上述改变外，也有一些间接征象，如壶腹部痉挛、胃窦炎、胃空腹潴留液增多及反射性幽门或责门痉挛等。若溃疡穿入邻近组织和器官，形成外瘘，可见钡剂外溢至十二指肠之外并残留于腔外；若穿入胆囊或胆总管，可见其中有气体或对比剂。

急性十二指肠溃疡，大部可以消失，不留痕迹；而慢性溃疡，只有部分修复。愈合过程表现为龛影缩小、变浅以至消失；如残留斑痕，则呈浅淡的小钡斑或线状沟；周围纠集的黏膜依然可见，但因水肿消失，其尖端逐渐变细或相互交叉；由瘢痕牵引所致之壶腹变形，不能恢复甚至更加明显，它所形成的袋状假憩室，将继续存在；其他如临床症状减轻、间接征象减少等，也是溃疡走向愈合的佐证。

2鉴别诊断

若见龛影和恒定的壶腹部变形，诊断十二指肠溃疡并无困难。但要注意同愈合性溃疡鉴别。后者一般无龛影，如有点状钡斑，系瘢痕形成的浅凹陷所致，其轮廓模糊而较浅淡，纠集的黏膜尖端靠拢、交叉以及原有临床症状消失等，与活动性溃疡不同。

线状溃疡形成的线状沟，应与正常的黏膜沟加以鉴别。后者一般较深，走行有一定规律，边缘锐利整齐，而较浓密；前者比较浅淡，边缘多旱钜齿状，或串珠状，加压点片摄影，形状和位置同定，与正常黏膜沟不同。

壶腹部的巨大溃疡，有时需与恶性肿瘤的溃疡鉴别。后者在卜二指肠壶腹部发病率很少，主要表现为黏膜破坏、消失，并可向腔外蔓延形成肿块，有时可压迫邻近器官。CT扫描可见腔外软组织块影，可供鉴别。

腹部器肓的炎症，如十二指肠炎、十二指肠周围炎、胆囊炎和阑尾炎等，皆可引起壶腹部变形。后者为痉挛所致，痉挛过后壶腹部仍可充盈，呈正常形态，无恒定变形和假憩室，不难鉴别。

此外，长期不愈合或爆发性多发性十二指肠溃疡，同时伴有胃酸过多，应注意排除胰源性溃疡的可能。

参考文献

[1]程相晨.胃癌螺旋CT诊断进展[J];重庆医学;2002年12期.

[2]张志忠.实用放射学[J]天津医学；2008年9月.