常克教授温热病临证经验撷菁

常克教授温热病临证经验撷菁

陈尧华刘利琼

四川省资阳市雁江区中医医院儿科641300

导师常克教授，成都中医药大学儿科教授、主任医师、博士生导师，四川省名中医。国家中医药管理局首批全国优秀中医临床人才、四川省中医药学术与技术带头人、主要从事传统中医经典与临床研究。笔者有幸侍诊3年，获益匪浅，现将跟师常教授的临床经验进行小结，采撷其菁华，虽是管窥之见，但从其对温热病的治疗思路中可学习借鉴常教授的临床思维方法。

【摘要】小儿为“纯阳之体”，病情易从阳化热，起病急，变证多：同时小儿又属“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，易虚易实，这些特点决定了小儿外感温病在辨证上有区别于成人的特殊性。本文论述了小儿易感温热病的原因，对常克教授在临床上以中医温病学之辨证论治来遣方用药的思路，以及来指导儿科外感温热病的治疗的心得体会。

【关键词】儿科温热病治疗跟师心得体会

【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）04-218-02

温病是因感受温热之邪而引起的以热象偏重，易于化燥伤阴为特点的急性外感疾病的总称。如《类证活人书》卷五：“因春温气而变，名曰温病;因夏热气而变，名曰热病。温、热二名，直以热之多少为义。”温病的传变多按卫气营血和三焦的顺序依次传变，故临证时亦多选用卫气营血辨证和三焦辨证两种方法。

温邪属阳邪，易化火伤阴，表现出热盛津伤的症状。小儿温病的临床表现更有有其特殊性。其特殊性表现为发病急、变化快、变证多，除必具发热外，大多热势较高，同时伴有心烦、口渴、尿黄赤、舌红、脉数等证。常见的变证有斑疹、吐衄、便血、痉厥、神昏等。儿科常见的各种病毒、细菌等病原微生物急性感染导致的发热类疾病均属于中医学“温病”的范畴，如流感、急性扁桃体炎、肺炎、猩红热、手足口病、麻疹、风疹、乙型脑炎等常常可出现上述症状。

《温病条辨?解儿难》指出：“小儿脏腑薄，藩蓠疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿为“纯阳之体”，病易从阳化热，起病急，变证多;同时小儿又属“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，易虚易实，这些特点决定了小儿外感温病在辨证上有别于成人。常克教授在临床上多以中医温病学之辨证论治遣方用药，多从以下几点思路来指导儿科外感温热病的治疗：

治疗小儿外感温热类温病重清热

“阳常有余，阴常不足”是朱丹溪提出说明小儿生长发育旺盛、阴气未充的生理状态，其在《格致余论.慈幼论》中提出“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也”进一步说明了小儿感受外邪之后容易从阳化热化火。外感六淫之邪虽有偏寒偏热，但叶天士在《幼科要略》中指出“六气皆从火化；饮食停进，郁蒸化热；惊恐内迫。五志动极皆阳”。故常克教授认为在小儿外感温热病大多符合温病的病机特点，临床辩证应以卫气营血辩证为纲，其中气分阶段最为重要。

因为小儿外感后热变最速，在卫分阶段停留时间短暂，常常在卫分症状未出现已化热入里，出现气分高热症状，而且在气分阶段停留时间较长，在此阶段邪热炽盛，最易伤阴，内传营血，故应抓紧时机治疗。故常克教授在在小儿温热病治疗时多以清热泻火、清热解毒为主。叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通后又在《温病条辨》中提出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”小儿感受温邪多从口鼻而人，鼻通于肺，肺主皮毛，故而温病发病多始于肺卫，表现出邪犯肺卫的见证，如发热不恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，舌淡红苔薄白，脉浮数。跟师过程中临床所见常克教授在小儿邪犯肺卫的见证时多从清上焦邪热入手，以金银花、芦根、连翘、荷叶、淡竹叶、薄荷药性轻灵之品等以银翘散、桑菊饮或桑银合剂为主的方剂，吴鞠通谓“治上焦如羽”也。

热邪人里，邪热壅肺是儿科最为常见的气分证之一，发病多为外感卫分表证不解内传入里，邪热郁遏肺气所致，临床表现以咳嗽为主证，伴见高热汗出、烦渴哭闹，面赤唇红，咳嗽喘促，痰黄、便秘，舌红苔黄，脉浮数有力，乳婴儿多指纹色紫，多及风关。可见于儿科多种肺部疾患，如肺炎、支气管哮喘等，常克教授多以辛凉透热、宣肺化痰为法，方用麻杏石甘汤或者麻八味、清金化痰汤等加减，在用石膏时多重用以清气分盛热，同时佐以护脾之品；兼湿热壅盛则予以化痰清热利湿，主以苇茎宣痹汤、麻腻汤、上焦宣痹汤等。

此外热扰胸膈、热入阳明也是儿科气分热证常见的情况，小儿多见高热烦躁、口渴唇红、牙龈肿痛、咽喉溃烂，便秘，舌红苔黄厚等，多见于儿科常见上感或儿科常见传染病，如急性扁桃体炎、皮肤粘膜淋巴结综合征、流行性腮腺炎等，常克教授临床上常常以清热凉隔泻火为法，玉女煎、凉隔散、清热泻脾散、泻黄散等为主，兼见阳明胃肠积热便秘多用小剂攻下之品。

治疗过程始终注意勿伤正气

温为阳邪，传变迅速，易伤阴液。阴液一伤则水不制火，往往邪热更炽，危及生命，故常克教授在临床上治疗外感温热病时始终注意有无伤阴症状。小儿生机旺盛，稚阴未长，治疗中注意顾护阴液，表证一解，即在清热化痰等祛邪药的基础上加入天花粉、知母、麦冬、石斛、北沙参之类药性甘凉或者甘寒之品养阴增液，祛邪而扶正，自拟汤剂诸如金润方，损津1、2、3、4、5号方等。

小儿脾常不足。现今小儿外感温热病常常出现多食、过食者，易出现脾失健运、纳呆不化之证。清代柳宝诒谓“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳……，温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七”，在儿科犹为如此。常教授在儿科温热病需要攻下时，对于日常体虚的患儿，始终注意把握分寸，攻下适度，中病即止，兼有食积者佐以消食化积药，常用焦山楂、莱菔子等消化1号、2号方、通腑散等，凡用消导攻下，大便二三次即停药，勿使下之太过而伤及正气。热病后期调理脾胃常教授常常在藿香、紫苏梗等醒脾方基础上佐以养阴增食之品，而少用苍术、半夏等燥烈之品，以护胃阴，常言不一定补法才是健脾运脾之法，四川地处盆地，芳化、醒脾、运脾除湿等也是健运脾胃之法也。

温病治疗过程重视舌象的变化

舌诊是中医望诊的一部分，也是中医诊断疾病的重要依据。在儿科温热病过程中，舌象的变化迅速而明显，就如内脏的一面镜子，反映出儿童脏腑的虚实，气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的深浅，以及预后好坏。尤其儿科古称“哑科”，乳婴儿不会言语，大的小儿不能正确诉说病情，加之望诊时小儿啼哭吵闹，给诊断造成困难，儿科舌象的望诊就非常重要。

常克教授在小儿外感温热病治疗过程中，把舌象的变化作为辩证的重要依据之一。以舌苔之厚薄辨别病位之深浅，薄者病浅，厚者病深；以苔之润燥辨别津液的盈亏，润者津液存，燥则津液伤；以舌苔之厚浊粘腻分辨痰湿秽浊，白苔主表、主湿，黄苔主里、主实、主热，带白者表邪未尽，焦燥有红刺为阳明腑实，厚腻为湿热熏蒸。通过观察舌质颜色的变化分析邪入部位的深浅；根据舌的津液多少、老嫩判断阴液的存亡，“舌上津回则生”。而且在临床上常克教授辩舌象常常很仔细，遇到与舌象不符合时必仔细询问，如小儿吃的食物对舌苔颜色的影响，有无外伤等。总之，辩舌在温热病过程中不失为诊断温病的一种重要方法，但是常克教授认为在临床上必须要舌脉证互参，才能更全面、更准确的辨疾病的性质、察深浅、定虚实、立治则、断预后。

验案：李xx，女，9岁，初诊日期：2014年5月29日

主诉：患儿发热、咽痛3天。患儿近1年内扁桃体反复发炎，一年内因为扁桃体化脓输液七八次，每次少则五六天，多则10天以上。目前症状：发热无汗，浊涕，咽部不适，吞咽疼痛，口渴口臭，食欲不佳；小便黄少，大便干结，三日无大便；查体：体温39度，扁桃体二度肿大，有多个脓点，舌质红苔黄微腻，脉滑数。西医诊断：化脓性扁桃体炎。中医诊断：乳蛾。辩证：肺胃积热、上攻咽喉。治法：通腑泄热，解毒利咽。方与清透消蛾汤、豆脓汤加减。处方：

石膏15g知母10g黄芩10g黄连3g

大黄3g柴胡10g升麻10g丹皮10g

赤芍10g牛蒡10g射干10g桔梗8g

生甘草6g山豆根6g紫花地丁15g大血藤15g

二日一剂，水煎服，一日四次服用。

二诊：6月3号，药后热退，咽部疼痛明显减轻、吞咽仍有不适；扁桃体上有血丝，无脓点；纳食可；大便微溏，一日两次，小便微黄；舌质红苔薄黄，脉弦滑。前方去紫花地丁、大血藤、大黄、山豆根、升麻、柴胡，加天花粉12g、僵蚕10g、板蓝根10g、金果榄6g、稻芽20g。

三诊：6月7号，药后咽部无不适，无吞咽疼痛，扁桃体无红肿，纳可，二便调，舌质红苔薄。予以银马汤加减：银花15g连翘10g牛蒡子10g射干10g僵蚕10g蝉蜕10g诃子10g木蝴蝶10g芦竹根20g玄参10g牡丹皮10g赤芍10g

四剂以巩固之。后随访无复发，纳食俱可。

按：本例患儿反复发作化脓性扁桃体炎1年，此次外邪内毒里外交结而发病，初诊予以清热解毒利咽，方以白虎三黄为君，辛寒折热，以去气分之郁热；桔梗、汤清少阳郁热，牛蒡子、射干、山豆根清利咽喉为臣药；赤芍、牡丹皮凉血分之热，升麻、柴胡透伏藏之邪；发散邪火，共为佐药；生甘草解毒和诸药，紫花地丁、大血藤解毒排脓。全方共奏清上泻下、凉血透邪、通腑泄热、解毒利咽排脓之效。二诊热退脓消，勿使过用苦寒、攻下太过，故去大黄等品，继续解毒消肿之法。巩固治疗2周左右，患儿扁桃体炎痊愈。但是在临床上针对这种反复发作的扁桃体炎的患儿，常克教授常对患儿家属交代此类患儿宜间断调理三个月左右，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。

参考文献：

彭胜权，张之文，杨进.温病学<m>.上海;上海科学技术出版社。1996,：7

常克.中医病证治验条辩.人民卫生出版社。2009：12