胎儿肢体末端结构的三维显像的诊断思路

胎儿肢体末端结构的三维显像的诊断思路

姜伟黄翠平邓世华卓秋銮江宁珠张海燕卫红艳

姜伟黄翠平邓世华卓秋銮江宁珠张海燕卫红艳广东省深圳市南山人民医院孕产超声科;广东医学院附属南山医院广东深圳５１８０５２基金项目:深圳市南山区科技计划资助项目(编号２０１３０２２)

【摘要】目的通过胎儿畸形的超声筛查,尤其是III级筛查探讨超声检测胎儿肢体末端结构的诊断思路.方法制定胎儿肢体末端超声扫查的切面图,按此标准在日常工作的超声III级筛查中针对孕１８—２４孕周胎儿进行肢体末端结构筛查.结果对１７０００例胎儿III级筛查中,发现胎儿肢体末端结构异常的病例５２例、７３处,其中单纯性指趾异常１７例,其余为复合性胎儿畸形.结论胎儿超声III级筛查中虽然未要求对指趾异常的筛查,但通过对指趾的超声扫查切面的增多,能够提高胎儿肢体末端结构异常的检出率,从而最大程度地降低因漏诊而引起的投诉.【关键词】超声筛查;胎儿肢体末端结构;三维成像;诊断思路【Abstract】ObjectivesWithultrasoundscreening,especiallygradeIIIscreening,twodimensionalandthree－dimensionalultrasoundimagingwereconductedindetectingfetalextremities．MethodsWithourestablishedstandardultrasoundsectionsofthefetalextremities,routinegradeIIIscreeningtosecondtrimesterofpregnancywereconducted．ResultsAmong１７０００gradeIIIscreeningpregnanciesenrolledinthisstudy,２１placesof５２anomalouscasesweredetectedbyultrasoundscan．１７werejustfingerabnormities,otherswerecomplexabnormities．ConclusionFetalextremitiesscreeningwerenotrequirementofgradeIIIscreening,butmoreultrasoundsectionsofthefetalextremitieswouldimprovetherelevanceratioofthedeformitiesandextremelyreducecomplainsofmisseddiagＧnosis．【Keywords】Ultrasoundscreening;Fetalstructuralextremities;Three－dimensionalultrasoundimaging;Diagnosis【中图分类号】R４４５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００３５－０２

近年来,新生儿出生缺陷中指趾异常的发生率呈明显上升趋势.在医患投诉中也占有一定的比例.如何提高在胎儿期指趾异常的检出率,是摆在产科超声医生面前的难题.提高胎儿肢体末端的显示率及发育异常的检出率是需要超声医生耐心地扫查肢体末端以及孕妇遵医嘱配合早中孕期来检测,双方的共同努力才可能达成理想的结果.我们将近几年来的筛查病例进行总结如下:

１资料与方法１．１临床资料２０１１年１０月――２０１５年６月间III级筛查孕妇１７０００余例,孕龄２０――２４周,孕妇年龄２０―４５岁,平均３４岁.产前超声检查显示胎儿肢体末端结构异常病例５２例、７３处.其中单纯性指趾畸形１７例,其余均为复合型复杂性胎儿畸形,所有病例均被引产或产后畸形而有证实.１．２仪器与方法使用VolusionE８及Volusion７３０pro型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率４－８MHZ.按连续顺序追踪超声法[１,２]逐一追查胎儿四肢及手与前臂、足与小腿的延续.观察胎儿手是否握拳,可待胎儿改变姿势或嘱孕妇活动后观察手指是否伸展,若仍握拳需三维成像观察手指数目及姿势.我们先制定出扫查指趾结构异常与姿势异常的８个切面:①双上肢长轴二维切面②掌指长轴二维③掌指长轴三维④掌指短轴二维⑤掌指短轴三维⑥掌指伸展二维⑦掌指伸展三维⑧双下肢长轴切面(小腿与足呈垂直“７”字形)⑨足底二维切面⑩足底三维切面.课题小组筛查医生均按此标准切面进行检查.２结果

表１产前超声检查与引产或产后结果对比

结果揭示:复合型畸形中并存指趾畸形病例较多,占６７．３％,但单纯性指趾异常病例也不在少数,这是孕妇及其家庭对我们超声检查者的投诉点.尽管我们反复强调超声的局限性,但他们的投诉仍然会给我们带来麻烦,所以我们必须引起重视,这也是本课题想要尝试有所作为的初衷.

３讨论胎儿肌肉骨骼系统及肢体畸形发生率约为１/５００[１].而肌肉骨骼系统畸形产前超声检出率为２３－５５％[２,３].我们做该项课题研究旨在通过增加筛查切面将胎儿肢体末端结构的二维图像的不同断面加以显示,在此基础上进行三维结构成像,即将指趾处于蜷缩状态的结构也能显示出,二维结构显示清晰后进行三维显像,据此思路追踪探查能够最大程度上将指趾结构呈现出.我们知道由于受当今超声影像技术的局限性,胎儿肢体末端结构的１００％的显示率尚无法做到:胎儿在宫内没有固定的姿势,且易受胎儿躯干、胎头、羊水、孕周、胎位和多胎的影响.通过连续顺序追踪超声法[４]检查胎儿肢体,是肢体畸形检出率提高到８７．１８％[５]即每一肢体沿其长轴近端开始扫查,连续追踪至肢体最末端,判断包括肢体末端在内的各个节段及骨骼的有无、长短、数目、形态、结构、姿势、位置关系及活动.手的检查包括观察手掌、手指姿势如声像图异常时动态观察腕关节及手指关节的活动情况,要判断是否被动姿势,以避免假阳性.但胎儿手指多呈握拳状,超声很难分辨.孕２０周后握拳比例逐渐增加,使手指的检出率逐渐降低.通过实践摸索总结,我们发现在孕１８周左右胎儿手指伸展的机率大于孕２０－２４周,此时期的指趾筛查更利于观察[６].我们通过增加扫查胎儿肢体末端结构的切面图而摸索出提高胎儿肢体末端结构异常检出率的思路.研究表明[７,８,９]胎儿畸形的III级筛查一般在孕２０－２４周进行,该时段胎儿各系统器官发育趋完善,羊水充足,胎儿活动度大,是筛查畸形的最佳时期.

本研究资料中,我们发现复合性畸形中并存的指趾畸形较多(３５/５２,６７．３％),而由于注重主要的畸形部位忽略了它们的存在或羊水少、体位影像无法准确地显现指趾的畸形,如本组资料中漏诊９处.国内最近资料[６]分析胎儿单纯的某系统畸形中骨骼肢体畸形排在第二位,但胎儿肢体末端异常的超声成像不同于完全的肢体缺失,肢体末端的细微异常是产科超声检查的难点,必须通过三维超声显像增加其显示率,三维优于二维:能直观显示肢体的表面形态、姿势、运动,肢体各部位的相对关系以及内部骨骼的数目及排列,便于探查各角度的图像以评估缺陷程度;可减少对肢体末端姿势异常的漏诊,直观、形象地显示出末端的各种姿势.我们提出胎儿肢体末端的三维成像的诊断思路,为能提高肢体末端结构异常的显示率,提供一种方法,并非借此能杜绝胎儿肢体末端结构异常的漏、误诊,仅此为提高优生优育[１０,１１]将产前超声影像的检测内容进一步完善而已.

参考文献[１]徐加英,张亦青,王晓莹,等．中孕期胎儿手指的超声观察[J]．中国医学影像学杂志,２００７,１５(６):４０４－４０５．[２]李胜利,陈秀兰,欧阳淑媛,等．１９９９－２００６年９９３例胎儿结构异常数据资料分析[J]．中国医学科学院学报,２００８,３０(１):６９－７４．[３]李胜利．胎儿肢体畸形产前超声诊断及预后[J]．中国实用妇科与产科杂志,２００７,２３(５):３９９－４００．[４]李胜利,欧阳淑媛,陈琮瑛,等．连续顺序追踪超声法检测胎儿肢体畸形[J]．中华妇产科杂志,２００３,３８(５):２６７．[５]刘菊玲,李胜利．胎儿肢体缺失的产前超声诊断[J]．中华医学超声杂志(电子版),２００５,９(４):２０５－２０７．[６]叶璐,杨太珠,罗红,等．三维超声诊断胎儿肢体局部畸形的价值[J]．中国超声医学杂志,２００９,２５(３):３１６－３１８．[７]李胜利主编．胎儿畸形的产前诊断学[M]．北京:人民军医出版社,２００４年[６月:６０－６２．８]严英榴,杨秀雄,沈理．产前超声诊断学[M]．北京:人民卫生出版社,２００５年１月:６８－７０．[９]黄丽卿,杨璞．II、III级产前超声检查对降低胎儿出生缺陷的意义[J]．中华全科医学２０１２,１０(５):７９１－７９３．[１０]姜伟,江宁珠,卓秋銮,等．胎儿肢体缺陷实时三维产前超声表现三例[J]．中华医学超声杂志(电子版),２０１２,９(６):７２．[１１]姜伟,卓秋銮,张海燕,等．胎儿肢体末端结构三维成像的应用价值.中华全科医学２０１３,１１(９):１４４９－１４５０．