桡侧入路克氏针张力带治疗儿童重度肱骨髁上骨折

桡侧入路克氏针张力带治疗儿童重度肱骨髁上骨折

于海锋韩树铭

【摘要】目的探讨克氏针张力带内固定治疗儿童重度肱骨髁上骨折的临床效果。方法采用桡侧入路克氏针交叉张力带固定治疗儿童肱骨肱上骨折68例，男45例，女23例，年龄2—13岁，平均8岁。结果经6个月—4年随访，肘关节活动部分受限5例，肘内翻2例，无医源性神经血管损伤。结论经桡侧入路手术操作简便，安全，可充分显露和复位骨折端，克氏针交叉内固定，可防止骨折端旋转移位，骨折近端外侧咬除少量骨皮质及桡侧张力带固定，使断端加压，保持肘关节轻度外翻可防止肘内翻。

【关键词】肱骨髁上骨折，桡侧入路，骨折内固定，儿童

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-095-01

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，治疗方法较多，临床效果差别也较大，自2004年4月—2009年8月，笔者采用桡侧入路交叉克氏针钢丝张力带固定治疗儿童重度肱骨髁上骨折取得了良好的临床效果，现报告如下：

1．临床资料

1．1一般资料，本组68例，男45例，女23例，年龄2—13岁，平均8岁。按骨折移位程度分型全部Ⅲ型骨折，完全移位，根据发生机制分型，伸展型62例，其中伸展尺偏型46例，伸展桡偏型16例，屈曲型6例。致伤原因：行走跌伤32例，高处坠落伤10例，交通事故伤14例，骑车跌12例。开放性骨折6例，闭合性骨62例。全部为新鲜骨折，正中神经损4例，尺神经损伤1例，桡神经损伤1例。手术时间：2h—5d。

1．2手术方法：采用氯胺酮或臂丛麻醉，患肢置于体侧或胸前，先行清创，取肘桡侧纵行切口，长4—6㎝，于肱三头肌、桡侧腕长伸肌之间显露肱骨髁上部，剥离前、后侧骨膜，充分显露骨折端，清除局部血肿及骨痂组织，咬除部分近折端外侧骨皮质，直视下牵引将骨折外侧、前侧、后侧解剖复位，保持肘部轻微外翻，自肱骨外侧髁斜向内上方钻入1枚2.0㎜克氏针，经骨折端穿内侧骨皮质，于骨折近端上方2—2.5㎝外侧，斜向肱骨内侧髁偏前钻入克氏针达肱骨内上髁，若解剖标志明显，此针亦可从内侧髁钻入斜向肱骨近折端，但肥胖或肿胀严重时慎用，使克氏针尖刚好突破内侧皮质方佳，分别退针0.5㎝，于桡侧将克氏针折弯剪断，再击入0.5㎝左右，0.8㎜钢丝针尾部“8”字张力带固定。术中C臂机示位置良好，肘关节伸屈活动无松动后，止血，冲洗，置胶片引流条，缝合切口，6例合并神经损伤，除1例行尺神经控查其余未做神经探查。

1．3术后治疗：有效抗生素预防感染，适当脱水消肿处理，24—48小时拨除引流患肢三角巾悬吊3—5周，早期开始主动被动肘、腕关节伸屈活动，术后6—8周拨除克氏针及钢丝。

2．结果

本组病例6个月—4年随访，术后复查X线片骨折复位良好，6—8周骨折全部愈合。肘关节形态功能正常61例，肘关节屈曲受限20°—30°5例，肘内翻2例（﹤7°），按Flynn临床功能评定标准〔1〕，优61例，良好5例，可（轻度肘内翻2例），优良率97.1%

3.讨论

3．1儿童肱骨髁上骨折的治疗肱骨髁上骨折占小儿四肢骨折的3%—26%，常由手掌着地跌倒，间接暴力传递引起，移位的骨折断端可造成血管神经损伤，处理不当易引起来Volkmann的肌挛缩或肘内翻畸形，无移位和轻度移位的儿童肱骨髁上骨折，采用手法整复和石膏外固定，骨折愈合良好，经肘关节积极功能锻炼可恢复正常〔2〕，但严重移位的儿童肱骨髁上骨折，手法整复困难，采用外固定难以维护持骨折复位，常需多次复位。因此，笔者认为对于儿童移位肱骨髁上骨折和肘部肿胀严重的肱骨髁上骨折都应行急诊手术。

3．2急诊手术的优点①及时清除积血，骨折端对位减少出血防止肘部肿胀和局部压力增大避免发生骨筋综合征和骨化性肌炎。②骨折端解剖复位和固定，降低肘内翻发生率③避免手法整复可能发生的血管、神经损伤和前臂骨筋室综合征④避免反复整复给治患儿造成痛苦，缩短治疗时间，恢复肘关节功能，节省医疗费用。

3．3经桡侧入路的优点①肘关节桡侧无重要血管、神经，循肱三头肌、桡侧腕长伸肌的肌肉间隙进入，手术入路安全，操作简单，复位后钻克氏针固定较容易②显露充分，直观下可观察骨折端前、后及外侧面，直视下复位固定，提高了手术效果〔3〕，③有效降低肘内翻畸形和骨化性肌炎的发生率，肘关节功能恢复良好。

3．4肘内翻的预防：小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形，达50%---70%以上，多数学者认为肱骨髁上骨折后肘内翻发生主要与骨折复位后骨折远端向尺侧倾斜有关〔4〕，俞园辉等通过对90例肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形的分析的研究，也认为骨折远端骨片的内倾是肘内翻畸形的重要原因，其原因主要是由于骨折端复位不良，骨折端外侧分开等，本组复位前骨折近端外侧咬除少量皮质，固定后保持肘关节提携角10°—15°，交叉克氏针桡侧张力带坚强固定，钢丝克服桡侧张应力及内倾力，克氏针对抗弯曲、移位、旋转应力，桡侧张力带固定可使肘关节早期伸屈活动骨折外侧所承受张应力转化为骨折愈合压应力，同时在骨折线内侧形成张应力间接削弱了内侧压应力，使内、外侧所受应力处于相对平衡状态，可有效防止远折端的尺侧倾斜，有效地防止肘内翻畸形〔5〕。

参考文献：

[1]FlynnJC，MatthewsJG，BenoitRl.Blindpinningofdisplacedsupracondylarfracturesofthehumerusinchildren：sixteenyears’experiencewithlong–termfollw–up.JBoneJointSurg（Am），1974，56：263.

[2]范广峰.双侧小切口复位经皮克氏针固定治疗严重移位肱骨髁上骨折，中国骨与关节损伤杂志，2006.21（11）：927

[3]杨德顺，王开明等.不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折的临床观察.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（10）：903

[4]王雄伟.双切口克氏针张力带内固定治疗肱骨髁上骨折182例.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：396

[5]王忠远，闫飞，黄凌云等.纵行双“8”字钢丝交叉克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19（12）：828.

作者单位：内蒙古赤峰市克什克腾旗医院骨科邮编：025350