陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗

陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗

唐冰张琼曾凡德

【关键词】陈旧性齿状突骨折；寰枢椎脱位；内固定。

齿状突骨折是累及寰枢椎区域稳定性的严重损伤，由于其解剖结构特殊，不愈合发生率较高，可导致陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位。陈旧性齿状突骨折因寰枢椎不稳定因素的存在，可能导致不同程度的脊髓压迫，严重时危及生命[1]。2009年1月—2013年5月我科利用经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定加植骨融合术治疗陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位患者24例，临床效果满意，总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

24例患者，男19例，女5例，年龄21—65岁，平均39岁。其中车祸伤13例，高处坠落伤7例，击打伤2例，原因不明2例。伤后无诊治经历者2例，诊断明

确行保守治疗8例，未及时做出诊断和治疗者14例。患者入院就诊时间为伤后3个月—10年，平均11个月。临床症状均表现为不同程度枕颈部疼痛和活动受

限。一侧或双侧上肢麻木伴肌力减退、双手持物不稳、精细活动障碍15例；双下肢肌力减退、行走不稳、灵活度减退18例；四肢肌腱反射亢进、病理征阳性19例。

1.2术前准备

24例患者入院后常规行颈椎正侧位、张口位X线片，颈椎CT平扫加三维重建和MRI检查。根据Anderson-D`Alonzo分型，II型骨折19例（79%），III型骨折5例（21%）。根据颈椎MRI提示，其中21例患者有不同程度的脊髓受压。术前所有患者均行颅骨牵引，牵引重量3—5Kg.

1.3手术方法

手术均在气管插管全麻下进行。麻醉成功后，患者取俯卧位，颈部稍屈曲，头部持续颅骨牵引，取颈后正中切口，依解剖层次显露寰椎后弓和枢椎椎板侧块，取寰椎后结节中点旁18—20mm与后弓上缘下方3mm的交点处及枢椎下关节突根部中点为进针点，磨钻开口，直径2mm手椎钻孔后分别置入直径3.5mm、长度24—28mm的万向螺钉。C型壁X线机透视确定螺钉位置无误后将连接棒进行预弯，使之与颈椎生理弯曲相符。先将连接棒与枢椎万向钉连接，螺帽轻度固定，根据寰枢椎脱位情况调整好连接棒与寰椎椎弓根螺钉间位置，提拉复位成功后锁紧枢椎椎弓根螺帽，再行螺帽固定寰椎椎弓根螺钉与连接棒。同法处理对侧。C型壁X线机透视下确定复位满意后，取自体髂骨修剪合适后植入寰椎后弓与枢椎椎板棘突之间，两侧加压后锁紧，四周行碎骨块植骨。检查手术野无出血，清点器械敷料无误后，行创面负压引流，逐层关闭切口。

1.4术后处理

术后严密观察生命体征变化。应用抗生素1—3天，对有神经症状者应用激素、脱水药物及甲钴胺、神经节苷脂促进神经功能恢复。术后1—2天拔引流管。颈托自动8—12周。术后3天复查颈椎X线和颈椎CT及三维重建。术后3、6、12个月随访了解内固定及骨折愈合、植骨融合情况。之后每年随访复查1次。

2.结果

24例患者手术均顺利完成。手术时间80—150min,出血100—500ml.术中无脊髓、神经根、椎动脉损伤。术中观察寰枢椎复位满意，内固定位置良好。术后影像学检查提示内固定螺钉位置满意，寰枢椎序列重建满意，脊髓无受压。随访6—48个月（平均21个月），术后半年随访时，患者相关神经功能改善明显，骨折均获骨性愈合，植骨融合率100%。脊髓功能按日本骨科协会（JOA）评分11—17分，平均15.1分，改善率92.4%。随访期间无内固定松动、移位、断裂和寰枢椎再移位、失稳现象。

3讨论

枢椎是枕寰枢去的运动枢纽，结构较寰椎结构复杂，齿突是其主要特征。齿状突的顶端称为齿状突尖，有齿状突尖韧带附着。齿状突后外侧方有两组糙骨结节，翼状韧带附着。其基底部较细，骨皮质较薄，是齿状突的薄弱区和易骨折部位。齿状突骨折的分型临床上通常采用Anderson-D`Alonzo分类法，分为3型：I型指齿突尖部斜行骨折或撕脱性骨折；II型指齿突与枢椎椎体连接部骨折；III型指骨折线波及枢椎椎体的松质骨，是一种通过椎体的骨折。

目前学术界对于II型和不稳的III型齿状突骨折需要手术治疗已经达成共识，但具体手术方式存在不同的学术见解。传统的经后路枕颈融合术虽然易于操作且稳定性好，但是其限制了枕颈部的活动，且对脊髓腹侧受压无法解除，不能达到即刻和长期稳定的目的，植骨融合率偏低，目前已很少采用。Magerl经寰枢关节螺钉固定技术能有效控制寰枢椎旋转、侧屈和屈伸的稳定性[2]，但是，该技术要求的进钉角度大，椎动脉损伤的风险性高，且术前要求寰枢椎达到解剖复位。由于上述技术均需在寰枢椎可复位的基础上来实施，不适合治疗陈旧性齿状突骨折导致的南复性寰枢椎脱位。上世纪90年代Harms[3]首次研究并报导了经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定术治疗寰枢椎损伤，并取得良好疗效。谭明生[4]等在国内首先提出改良的寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定技术，因较其他术式优势明显，开始广泛应用于治疗上颈椎损伤。综合大量文献报道，经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定术具有如下优点：1）术前不要求寰枢椎完全复位，可在术中通过预弯的连接棒与椎弓根螺钉锁紧进行提拉复位，且复位时力量大，复位效果满意。进钉时无特殊的体位要求，便于操作[5]。2）具有良好的力学性能[6]，能有效控制寰枢椎旋转、侧屈和屈伸的稳定性，稳固的内固定为骨折愈合提供了有力保障。3）术中进钉点不必暴露C1后弓下深部解剖结构，推开C2神经根和静脉丛时操作幅度小，出血少，损伤脊髓的机率较低[7]。4）术中不破坏寰枢关节，保留了寰枢关节的活动，为术中固定和提拉复位提供了可能性[8]。5）大量临床研究证实，直径3.5mm的椎弓根螺钉置入寰枢椎椎弓根是完全可行的[9]。术中损伤脊髓、神经、椎动脉的风险低。

当然，由于患者病情不同及个体解剖差异，我们建议对患者实行个体化手术方案设计，确定进钉点和进钉角度，这样操作才会更安全。否则盲目照搬他人经验和方法，会导致严重的后果。

总之，对于陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位患者，及时有效重建寰枢椎稳定性，是避免或减轻继发性脊髓损伤的关键。经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定加植骨融合术治疗陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位具有可操作性强，手术安全性高，术中复位满意，固定节段短，稳定性强，并发症少，脊髓减压效果满意，植骨融合率高的优点，临床疗效满意。

参考文献

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4.谭明生，张光铂，李子荣，等。寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究[J].中华外科杂志，2005,43（12）：774-776.

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