应用PDCA循环法降低气管插管非计划拔管发生率的研究

应用PDCA循环法降低气管插管非计划拔管发生率的研究

廖常菊张会礼明淑兰丁娟张碧陈谕唐琳

四川省自贡市第一人民医院（四川自贡643000）

【摘要】目的探讨PDCA循环在气管插管患者非计划性拔管中的应用效果。方法运用PDCA循环管理气管插管非计划性拔管。结果非计划性拔管发生率从6.72％降至3.57％。结论将PDCA循环管理应用于气管插管患者中，有效的降低了非计划性拔管的发生率，提高了护理管理的水平。

【Abstract】ObjectiveExploretheapplicationeffectofPDCAcycleinpatientswithtrachealintubationunplanedtubedrawing．Methods.PDCAcyclewasusedtomanage.Resultstherateofunplannedextubationwasreducefrom6.72%to3.57%.ConclusionApplyingPDCAcyclemanagementinpatientswithtrachealintubation,effectivelyreducedtheincidenceofunplannedextubation,improvethelevelofnursingmanagement.

【关键词】PDCA循环管理；气管插管；非计划性拔管

【Keywords】PDCAcirculation;endotrachealintubation;UnplannedExtubation

PDCA循环管理是由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，包括计划(Plan)、实施(do)、检查(check)、处理(Action)，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，也是护理质量管理最基本的方法之一[l]。气管插管非计划性拔管(UEX)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管[2]。为了全面提高危重患者的护理质量，降低气管插管患者非计划性拔管的发生率，我科于2013年1月导入PDCA模式，持续改进，取得明显的效果，现将具体做法介绍如下：

1资料与方法

1.1一般资料2012年7-12月自贡市第一人民医院ICU气管插管119

人次，带气管插管天数942天，非计划拔管8人次，非计划拔管发生率6.72%，气管插管非计划拔管千日发生率8.49%。其中男6例，女2例，年龄1.5-86岁，疾病诊断为AECOPD合并呼衰4例，重症肺炎2例，感染性休克、多器官功能衰竭2例，均为经口气管插管。

1.2PDCA循环管理

1.2.1计划阶段

1.2.1.1P（plan）现状分析，找问题:对2012年7月～12月ICU护理质量检查资料以及不良事件资料分析，非计划拔管占ICU不良事件首位，在非计划拔管中，气管插管发生率占首位（发生频次），且在所有非计划拔管中气管插管非计划拔管的危险性较大（发生后的严重度），因此将气管插管为计划拔管作为持续质量改进项目。

1.2.1.2P（plan）分析原因在此分析现状的基础上，ICU气管插管非计划拔管原因，并积极查找相关文献，认为非计划拔管的发生有以下高危因素（见图1）。

图1气管插管非计划拔管原因分析鱼骨图

1.2.1.3P（plan）找出主要原因：首要原因为患者舒适的改变[3]，气管插管非计划拔管后大部分能沟通交流的患者表示，自行拔管的原因为置管造成的不舒适。其次为缺乏标准化的镇静镇痛方案和程序化的脱机程序[4]；另外管道管理制度不完善；医护人员相关知识的缺乏和对气管插管非计划拔管风险评估不足等。

1.2.1.4P（plan）目标与措施：将气管插管意外拔管率降至4%。具体措施如下。①成立“降低气管插管意外拔管率”专项护理质量改进小组；②采用头脑风暴法分析“气管插管意外拔管”的原因，共同制定改进措施，并进行培训。③加强气管插管的固定：胶布的选择粘性好的规范管道的固定：交叉固定，并加用系带、胶布浸湿及时更换、班班交接插管的外漏长度及固定情况。④完善气管插管患者的约束：对有拔管倾向的患者给予肢体约束，因此注意约束的方法（双手、双脚、必要时用胸带固定胸壁），防止患者头靠近手而拔管。定期检查约束带有无松脱。⑤规范各项护理操作：各项操作前妥善固定导管，呼吸机管道支架调节到适当位置，制定护理操作流程，在护理中严格遵守操作规程，动作轻柔，更换体位时气管插管与头部一起转动，动作不能太大应轻柔，条件允许时最好呼吸机管道与气管插管分离后翻身、拍背。气管查管与呼吸机的连接处接360度可旋转的弯头或接旋转可伸缩管。⑥制定镇静镇痛的评分方法、流程，对护士进行规范化培训，对解释无效、有拔管倾向以及舒适度改变者及时使用镇静剂，提高患者舒适度，并根据患者病情调整用药的剂量。⑦加强心理护理和健康宣教，建立有效的护患沟通，讲解插管的目的（暂时的治疗需要）、引起的不适（不能说话）、注意事项及意外拔管的危险性，及时告之拔管的时机，指导病人用面部表情、肢体语言等表达，必要时备写字板、一指明卡（把平时常见的各种需求及不适制成小卡片）。⑧每日评估拔管指征，及时拔管，减少不必要的延迟拔管。

1.2.2DO实施阶段按照计划进行培训、落实、监督。

1.2.3检查阶段根据计划要求，对实际执行情况进行检查，将效果与预期目标进行对比分析。

1.2.4处理阶段总结分析，肯定有效的，去除无效的，纠正做错的。总结经验，分析优点及存在问题。根据存在的问题制定出相应的改进计划及措施，如此运用PDCA的模式循环改进气管管理。

1.3统计学处理所有资料录入Excel，记数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

我科于2013年1月～2013年6月对183例(研究组)气管插管患者实施PDCA循环管理，发生非计划性拔管3例，非计划性拔管发生率由6.72％降至2.19％,P＜0.05为差异有统计学意义。

3讨论

PDCA循环不是停留在一个水平上的简单重复,而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[4]。PDCA循环是美国管理专家戴明根据信息反馈原理提出的，其特点是注重细节量化、环节监控、全程互动,PDCA循环包括计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理。简单理解PDCA的过程：P即写您要做的，将计划做成甘特图，D即做您所写的，C即检查您所做的：查执行情况，并将问题进行汇总，进行效果评价。A即肯定有效方面，如气管插管护理目标清单、每日脱机拔管评估：带管患者操作规范；去除无效方面：如单纯约束；改进不足方面，如标准化的镇痛、镇静方案及程序化撤机程序不够完善。遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决，使护理质量在不断循环中得到提高。

机械通气在危重症抢救中具有重要作用，气管插管脱出是机械通气中较为严重的并发症，一旦发生气管插管滑脱，如未及时处理，可导致病人急性缺氧，甚至窒息、死亡。再次插管会造成对病人的再次伤害，还会增加病人的经济负担，埋下医疗纠纷隐患。PDCA程序运用科学的方法，帮助判断导致UEX的关键影响因素，实施有针对性的导管管理，有效降低了UEX的发生率，规范了护理操作，提高了气管插管病人的安全性。

参考文献

[l]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006,41(1):68-71．

[2]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:185-187.

[3]ChangLY,WangKW,ChaoYF.influenceofphysicalrestraintonunplannedextubationofadultintensivecarepatients:acasecontrolstudy.AmJCritCare.2008,17(5):408-416.

[4]曹桂荣.医院管理学(中)[M].北京:人民卫生出版社,2003:1805-1841.