抗青光眼术后浅前房的临床观察

抗青光眼术后浅前房的临床观察

郭玉霞解玉英孙占昆

（顺义区中医医院北京101300）

【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0601-01

青光眼是主要的致盲性眼病，青光眼手术是治疗青光眼的主要措施之一，而抗青光眼术后前房延缓形成是青光眼滤过手术后近期并发症之一，滤过性手术后，一般前房应在2-3天恢复正常，如5天后甚至到7天前房扔极浅或没有前房，就应寻找原因，采取积极措施及时处理，如果前房不仅浅，而且虹膜级晶状体与角膜内皮相接触，这样数小时内会造成角膜内皮与晶状体上皮产生永久粘连，即使手术恢复了前房深度，然而对角膜及晶状体产生的损害却不会得到改善，从而使手术失败。结合我院2009年一月至2013年12月156例178眼的抗青光眼手术的临床资料，分析浅前房综合征的原因，对处理及结果进行讨论。

1对象和方法

1.1对象

一般资料：选择作者本人作为术者在我院2009年一月至2013年12月行抗青光眼术共72例，（86眼），男21例，女51例，年龄在37－83岁，平均46.8岁。其中急性闭角型青光眼50眼，慢性闭角型青光眼21眼，开角型青光眼17眼。继发性青光眼5眼，所有患者均行小梁切除术，患者一般情况好，术前血压正常，空腹血糖8mmol/l以下。

1.2方法

所有病例术前均药物降眼压治疗，其中65眼术前眼压30mmhg以下，7眼眼压在30-45mmhg之间，全部手术均在显微镜下进行，分别行小梁切除术61眼，虹膜周边切除术11眼，术后常规给予激素及抗生素抗炎，酌情给予复发托比卡胺目水或阿托品目膏散大瞳孔。每天进行裂隙灯检查，观察滤过泡、角膜、前房、晶状体、瞳孔情况，前房浅时间接检眼镜检查眼底、做B超检查及荧光素染色检查。

1.3浅前房的诊断标准及治疗方法

（1）诊断标准按同仁医院分级法：浅Ⅰ级：全部有极浅的前房，周边前房呈裂隙状小于1/5角膜厚度。浅Ⅱ级：可分为a、b两型。Ⅱa级：仅虹膜小环以内有极浅前房。Ⅱb级：仅瞳孔区内有极浅前房。浅/无Ⅲ级：前房消失，整个虹膜面及晶体前囊均与角膜内皮相贴，即中间部角膜内皮与晶体接触，严格讲，仅此级为真正无前房，其他为浅前房，分级的意义是Ⅲ度无前房对眼有害，急需手术治疗，数小时可造成角膜内皮与晶体上皮永久粘连，即或前房形成后对角膜及晶体永久损害，故应及时识别。（2）保守治疗：1%阿托品及复方托吡卡胺散瞳剂扩瞳，每10分钟一次共6次，每日三轮；梭形小棉枕压在滤过区的上眼睑部位，外加眼垫加压包扎，以减少房水外流治疗由于滤过过强引起的浅前房；静脉点滴20%甘露醇250ml及口服50%甘油100ml每日2次，全身应用及局部应用激素及睫状肌麻痹剂应用治疗脉络膜、睫状体脱离及睫状环阻滞型青光眼。经过上述治疗浅前房最短2天，最长10天恢复正常。（3）手术治疗：3例Ⅲ级浅前房中2例睫状体及脉络膜脱离行睫状体上腔放液及前房注入消毒空气治疗前房恢复，1例睫状环阻滞型青光眼转入上级医院治疗。

2结果

本组72眼中发生浅前房27眼，占37.5%，其中浅Ⅰ级17眼，浅Ⅱ级6眼，浅/无Ⅲ级4眼。浅前房发生原因滤过过盛12眼，结膜伤口漏5眼，睫状体及脉络膜脱离9眼，睫状环阻滞型青光眼1眼。

3讨论

3.1滤过过强

滤过过强者12眼（44.44%）。滤过过强常见原因为:(1)滤过口过大、巩膜瓣损伤或巩膜瓣缝线松解及术中使用丝裂霉素所致。治疗：早期包扎数日即可减少滤过，使前房恢复，同时局部滴散瞳剂活动瞳孔，以防虹膜后粘连。扔无效应采取手术探查，加固巩膜瓣缝合修补。预防方法：［1］滤过口的制作位置要与巩膜瓣布局合理，滤过口的大小与巩膜床比例适中，不能过大：对使用丝裂霉素的患者，巩膜瓣要多加固缝合2-3针，减缓前房水滤出，有利于前房的恢复。

3.2结膜伤口渗漏

结膜伤口渗漏5眼(18.51%)，结膜及筋膜切口愈合不好，滴2%荧光素在裂隙灯显微镜下观察，轻加压于眼，可见荧光素的绿色流线，称溪流现象。根据溪流范围大小及不同部位处理也不同。由角膜缘伤口轻度渗漏时，可用软镜治疗数日；［2］对于结膜瓣退缩者、或溪流如瀑布是必须缝合修补结膜伤口。应注意结膜伤口漏的预防：首先手术中应合理布局结膜瓣与巩膜瓣；缝合结膜创缘是，注意不卷边，对和整齐，松紧适中，同时连同结膜下组织一起缝合，以防结膜瓣退缩；术中保护结膜瓣，结膜菲薄者手要轻。

3.3睫状体脉络膜脱离

睫状体脉络膜脱离9眼，占浅前房病例的33.33%.

有脉络膜脱离的浅前房常与术前眼压控制不良、术中放液过快有关。正常脉络膜睫状体靠一定的眼内压贴附于眼巩膜内面，术中突然眼压降低，使脉络膜上腔产生负压，液体自脉络膜血管向外渗漏积聚于脉络膜上腔，形成脉络膜脱离，且多累计到睫状体，使房水生成功能受影响，而房水又经滤过口外流逐渐形成浅前房。故术前药物控制眼压，使之降至正常，或术前半小时静点高渗脱水剂，同时予以充分眼球后麻醉，压迫软化眼球，术中做前房穿刺，精确控制房水的流出量，缓慢放出房水，使眼压呈现缓慢下降趋势，这样，不仅可以防止睫状体及脉络膜脱离还可以避免晶状体虹膜隔前移，造成恶性青光眼。

3.4睫状环阻滞型青光眼

发生睫状环阻滞型青光眼1例（3.7%）。睫状环阻滞性青光眼多见于慢性闭角性青光眼，与解剖因素有关，尤其注意小角膜，真性小眼球更易发生。特点为浅或无前房和高眼压，使用缩瞳剂及经典的青光眼滤过性手术治疗无效；睫状肌麻痹剂有效。术后一旦发生恶性青光眼，应立即采取措施，以免形成永久性房角粘连。处理:患眼结膜下注射混合散瞳剂及地塞米松注射液，1次/d；患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每2h滴1次，马来酸噻吗洛尔滴眼液2次/d，口服醋甲唑胺50mg，2次/d。15mg地塞米松减量静脉滴注，20%甘露醇250mL静脉滴注。睫状环阻滞性青光眼发生时，浅前房常呈II度或III度，晶状体虹膜全部与角膜相贴，眼压>40mmHg，结膜混合充血，疼痛及压痛，角膜水肿，瞳孔缩小不易散大，眼底难以看清。处理:出现以上情况应立即应用阿托品散瞳使睫状肌麻痹松弛，睫状环阻滞缓解，晶状体悬韧带紧张，晶状体虹膜隔向后移位，解除瞳孔阻滞，使前房恢复，眼压下降，必要时球结膜下注射混合散瞳剂，高渗脱水剂甘露醇静脉滴注治疗。本组1例发生睫状环阻滞型青光眼，经上述保守治疗后前房不恢复，转入上级医院行晶状体摘除+前玻璃体切除术后前房恢复。

3.5抗青光眼术后浅前房的预防

抗青光眼手术后浅前房与抗青光眼手术的成败密切相关，虽然抗青光眼术后浅前房是否发生是难以预测，但临床上我们还是可以减少其发生的，所有最主要的是预防，迄今尚没有特别有效的方法，在临床实践中，我们认为要减少青光眼术后浅前房的发生，应该注意以下问题：1.术前眼压尽量降至正常。2.术中做前房穿刺，精确控制房水的流出量，缓慢放出房水，使眼压呈现缓慢下降趋势。3.术中采用可调缝线：巩膜采用可调缝线，密闭缝合，保证尽快恢复前房，可以避免术后发生浅前房。4.术毕恢复前房：从穿刺口注入生理盐水。一则检查滤过口是否滤过过强；二则必须将眼压恢复到近正常水平，这样才可能真正防止术后各种原因造成的浅前房。5.缝合结膜时要带一点角巩膜缘浅层组织，这样结膜不会因后退，而造成伤口渗漏。6.术后密切观察，不放过每一个阳性体征，并做及时正确处理。

预防和处理浅前房，应将术前、术中、术后联系起来，即术前控制眼压，处理其他存在情况，密切的手术设计，引流口大小适中，避免术中眼压骤降，术中操作轻巧，术后仔细观察，及时发现浅前房，妥当处理。

参考文献：

[1]黄伟，梅建忠，陶伟。青光眼滤过术后浅前房的前房重建手术[J].眼外伤职业眼病杂志.2007,29(1)：26-29

[2]汪军，陈虹，张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨[J]中国实用眼科杂志，2004，22(5)：374-377