右美托咪定辅助臂丛和浅颈丛神经阻滞应用于老年人肩部肿瘤手术的临床观察

右美托咪定辅助臂丛和浅颈丛神经阻滞应用于老年人肩部肿瘤手术的临床观察

牛伟韩庆录

牛伟韩庆录（安阳市肿瘤医院麻醉科河南安阳455000）

【摘要】目的观察右美托咪定辅助臂丛和浅颈丛神经阻滞应用于老年人肩部肿瘤手术的临床麻醉效果。方法选择期用肌间沟臂丛神经阻滞和颈浅丛神经阻滞行肩部肿瘤手术的患者40例，局麻药配制为0.75%罗哌卡因+2%的利多卡因+0.9%氯化钠各10ml，在麻醉效果确切后，依据住院号的奇偶数分为奇数，右美托咪定组（DEX组）：15min内静脉泵注DEX负荷量0.5μg/kg，维持量0.5μg?kg-1?h-1；偶数，NS组：应用生理盐水维持，每组各20例。分别记录两组病人入室时（T0）、泵注DEX前（T1）、泵注DEX15min时（T2）、泵注DEX60min时（T3）、手术结束时（T4）、术后12h（T5）的SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2及ECG的变化及术中、术后12h的并发症情况。结果1.血流动力学结果①两组患者的SPO2比较无统计学差异(P>0.05)；②NS组T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR与T1比较显著性升高(P<0.05)，DEX组同时间点差异无统计学意义(P>0.05)；DEX组在T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR比NS组明显降低(P<0.05)；2.DEX辅助肌间沟臂丛和颈浅丛神阻滞的麻醉效果优36例（90%），良4例（占10%）。结论DEX辅助肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞用于老年人肩部肿瘤手术麻醉是可行的，DEX的应用使麻醉效果较佳，降低了其他静脉以及阿片类麻醉药物的用量，有利于围麻醉期血流动力学的稳定，是一种安全有效的麻醉方法。

【关键词】右美托咪定臂丛神经阻滞浅颈丛神经阻滞老年病人肩部肿瘤

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0086-02

随着社会老龄化，老年人（>65岁）肩部肿瘤手术也逐年增多，单纯臂丛或颈丛神经阻滞效果均不满意。应用全身麻醉，管理复杂且并发症多。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）有镇静、镇痛、抗焦虑、降血压作用逐渐而用于麻醉中［1，2］。我院于2008年10月至2011年8月，采用DEX辅助肌间沟臂丛和浅颈丛神经阻滞用于老年人肩部肿瘤手术麻醉，操作简单、效果满意，现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料：40例择期行肩部肿瘤手术患者（ASAⅠ～Ⅱ级，NYHAⅠ～Ⅱ级）依据住院号的奇偶数分为奇数：右美托咪定组（DEX组），偶数：对照组（C组），每组各20例；手术种类：良性骨肿瘤14例，恶性骨肿瘤15例，骨的瘤样病损6例，其他骨肿瘤复发5例。麻醉前检查心电图异常者21例、合并高血压病22例、糖尿病10例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）者4例。排除标准：颈、臂丛神经穿刺部位感染者、局麻药物过敏者、严重的心肝肾功能障碍者，凝血功能异常者，手术时间>4h者。

1.2麻醉方法与分组：患者入室后监测血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、指脉搏血氧饱合度（SPO2），开放健侧上肢静脉。

肌间沟臂丛神经阻滞穿刺法：去枕仰卧位，头转向对侧，患侧手臂尽量紧贴身体，使颈部舒展显露患侧颈外静脉。以颈外静脉内侧缘与第6颈椎水平处皮肤皱襞交叉点内侧旁开0.2～0.5cm的位置为穿刺点，穿刺针稍偏向内下方、在冠状面上针干与皮肤呈80°～85°，进针1.5～3cm，有异感注入局部麻醉药20ml。

颈浅丛神经阻滞穿刺法：同上述体位，紧贴胸锁乳突肌后缘中点为进针点，进针角度与皮肤呈20°～30°，有刺破牛皮纸样的落空感后，平行进针2cm，进针方向指向锁骨中端，10ml局部麻醉药边注入边退针。局麻药配制：0.75%罗哌卡因10ml+2%的利多卡因10ml+0.9%氯化钠10ml。DEX组：在麻醉效果确切后，15min内静脉泵注DEX负荷量0.5μg/kg，维持量0.5μg?kg-1?h-1。对照组应用生理盐水维持。

1.3麻醉效果：麻醉效果分为优（手术时完全无痛），良（手术时微痛，需静脉辅助麻醉性镇静、镇痛药完成手术），差（术时剧痛，需改为全身麻醉完成手术）。

1.4观察指标：分别记录两组病人入室时（T0）、泵注DEX前（T1）、泵注DEX15min时（T2）、泵注DEX60min时（T3）、手术结束时（T4）、术后12h（T5）的SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2变化及术中、术后12h并发症的发生情况。

1.5统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，组内各时间点比较采用重复测量因素的方差分析，组间各时点比较采用配对t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者均无局部麻醉药中毒反应。两组患者的一般情况、手术时间、麻醉药用量比较无差异（P>0.05），见表1。

表1两组病人一般情况、手术时间及麻醉用药情况(n=20,x-±s)

2.2血流动力学结果：①两组患者的SPO2比较无统计学差异(P>0.05)；②NS组T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR与T1比较显著性升高(P<0.05)，DEX组同时间点差异无统计学意义(P>0.05)；NS组在T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR比DEX组同时间点明显升高(P<0.05)；③DEX组T2、T4时PETCO2明显低于NS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组病人SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2值的比较(n=20,x-±s)

注：组内比较，与T1比较，#P<0.05，与T3比较，★P<0.05；组间比较，*P<0.05；▲P<0.01

2.340例麻醉效果：优36例（90%），良4例（占10%）。术中、术后并发症发生情况见表3。

表3术中、术后并发症发生情况

3讨论

老年人随着机体的衰老，会发生普遍的结构和功能退行性改变，表现为内分泌功能减退，内环境不稳定，心、脑、肝、肾等重要脏器的储备功能和代偿能力显著降低，尤其大脑皮层的调节功能逐渐减退，应激性降低，对手术和麻醉耐受力较差［3］。又老年人术前合并症较多，本组患者合并高血压病22例、糖尿病10例、COPD者4例、其他疾病7例，因此选既满足手术要求，又最大限度地减小对机体干预且相对简单的麻醉方法，是理想的麻醉方法。臂神经丛由C5～8及T1前支组成，按其所在的位置分为锁骨上、下两部分，选择肌间沟臂丛神经阻滞，阻滞范围可达C3～8及T1～2。颈神经由C1～4脊神经前支组成，在胸锁乳突肌后缘中点连接成颈神经丛，并分为深丛和浅丛，浅丛又分出耳大、枕小、颈前、锁骨上神经4支［4］。其中锁骨上神经来自C3～4，在起始部常与斜方肌的肌支联合，在胸锁乳突肌后缘中点处，自该肌深侧、后下方穿出，运行于颈阔肌及颈固有筋膜的深面达锁骨附近浅出为皮神经，分散成3支：①内侧神经分布于胸骨柄上部的皮肤和胸锁关节；②中间支分布于遮盖胸大肌及三角肌上2/3表面的皮肤肩关节；③外侧支分布于肩胛后部和上部的皮肤［5］。因此臂丛联合颈浅丛神经阻滞能满足肩部手术的麻醉需要。肌间沟神经阻滞麻醉：选颈外静脉内侧缘与颈部的第二皮肤皱襞交叉点向内旁开0.2～0.5cm作为肌间沟的穿刺点，穿刺成功的关键在于进针的位置固定在前、中斜角肌间隙内，易感明显，如无易感，可针尖触到颈椎横突退针少许，然后注入局麻药达到完全阻滞。颈浅丛神经阻滞麻醉：针尖穿透颈阔肌及颈固有筋膜，再平行前行2～3cm指向锁骨中端，锁骨上神经中间支就分布在此，边注入局麻药边退针，使锁骨上神经在分支前完全阻滞。

右美托嘧啶（DEX）是第二代纯α2肾上腺能受体激动剂，其对中枢神经系统的作用机制不同于咪唑安定、丙泊酚等镇静药物，主要通过抑制蓝斑的去甲肾上腺素通路,对大脑腹外侧视前核(VLPO)的控制降低,使VLPO释放抑制性神经递质G-氨基丁酸增加,产生催眠镇静和抗焦虑作用；并通过脊髓内受体发挥镇痛作用；其镇痛、镇静作用具有独特的清醒镇静特点，对呼吸影响轻微，还可能有神经保护作用，因此该药有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，逐渐用于临床麻醉中。本实验结果：①两组患者的SPO2比较无统计学差异(P>0.05)；②NS组T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR与T1比较显著性升高(P<0.05)，DEX组同时间点差异无统计学意义(P>0.05)；NS组在T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR比DEX组同时间点明显升高(P<0.05)；③DEX组T2、T4时PETCO2明显低于NS组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明DEX辅助臂丛和颈浅丛神经阻滞用于老年人肩部肿瘤手术中，由于该药的静、镇痛、抗焦虑的作用，使麻醉效果更加理想，显著降低其他静脉以及阿片类麻醉药物的用量，有利于围麻醉期血流动力学的稳定。同时DEX能保持良好的定向和唤醒能力，有利于患者合作及手术操作的进行。避免单纯臂丛或颈丛神经阻滞时存在阻滞不全。

虽右美托咪定在大剂量或快速给药可引起的一过性高血压与心动过缓，主要是由于外周ɑ2BAR激活产生的血管收缩超过了中枢ɑ2AAR激活产生的血管舒张。而本试验用10min时间泵注右美托咪定0.5μg/kg负荷剂量，无发生一过性高血压，不良反应中有高血压12例，患者术前有高血压病史，出现在麻醉前和手术的早期，随着DEX使用时间延长、剂量加大，降压作用更加明显，同时心率逐渐变慢、甚至心动过缓。本实验DEX使用时间<4h，在术中患者的血压、心率和血氧饱和度无明显变化，无需特别处理。故小剂量、短时间使用DEX较为安全，对呼吸的抑制作用也较小。

综上所述，DEX辅助肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞用于老年人肩部肿瘤手术麻醉是可行的，DEX的应用使麻醉效果较佳，降低了其他静脉以及阿片类麻醉药物的用量，有利于围麻醉期血流动力学的稳定，是一种安全有效的麻醉方法。

参考文献

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