显微镜下老年性鼻出血的低温等离子治疗

显微镜下老年性鼻出血的低温等离子治疗

何本超（通讯作者）蒋玉欢颜风波郑志刚李健勇

何本超（通讯作者）蒋玉欢颜风波郑志刚李健勇

（湖北省天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科湖北天门431700）

【关键词】低温等离子；鼻出血

【中图分类号】R765.9【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0570-02

老年人鼻出血常伴有高血压、动脉硬化等因素，出血凶猛时可危及生命，是耳鼻咽喉科的急重症之一。2009年1月～2011年12月，我科在显微镜下低温等离子治疗老年性鼻出血患者68例，疗效满意，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组68例患者中，男51例，女17例，年龄60～82岁。单侧鼻腔出血65例，双侧鼻腔出血3例，鼻中隔偏曲26例，有高血压或心脑血管疾病57例。出血时间30min～15d不等，出血量约30～800mL，出血部位：鼻甲相对应的鼻中隔面9例，鼻中隔前上端4例，鼻底部及下鼻甲后端16例，下鼻道后段8例，嗅裂15例，中鼻道11例，出血部位不明5例。所有患者均行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量检查。

1.2设备使用德国蔡司公司生产的300mm焦距双目手术显微镜；鼻显微手术器械，自撑式前鼻镜；美国Arthrocare低温等离子手术系统。

1.3方法根据老年患者个体情况差异，等离子治疗前给予降压、补液、输血、抗休克等处理。患者取仰卧位，在显微镜下全部患者先行达芬霖与2％地卡因（1：1）棉片充分麻醉收缩鼻腔粘膜，每隔5分钟1次，共3次，尽可能地收缩中、下鼻甲粘膜，充分暴露下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域，显微镜下通过调节自撑式前鼻镜方位及深度显露鼻腔各个部位，寻找出血点。如果处于出血状态，可沿着出血方向边吸血边寻找；若处于出血间歇期，显微镜下使用吸引器头触探寻找出血点，明确出血部位后，可采用低温等离子止血。对于鼻腔活动性出血部位，显微镜下用等离子刀头电凝出血部位粘膜，电凝数秒至局部组织发白为止；出血部位不明且无活动出血者显微镜下应用低温等离子电凝下鼻道、下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部糜烂粘膜和明显充盈血管（疑似出血部位）；凝后用涂有红霉索眼膏的明胶海绵贴敷。对严重鼻中隔偏曲影响手术视野和操作患者先行中隔纠正。

2结果：

疗效评定标准：以治疗后1～3个月内未再发生鼻出血作为治愈标准[1]。63例出血部位明确者行低温等离子治疗均一次性治愈，出血部位不明确5例中一次性治愈3例，有2例经再次低温等离子止血治愈。术后2～4周复查清理鼻腔分泌物，见鼻腔通畅，无出血。所有患者均未发生鼻腔粘连、心脑血管意外、鼻中隔穿孔等并发症。随访1~6月均无再次出血。

3讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一。老年鼻出血患者，常常合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病，由于动脉硬化，血管弹性及对收缩血管药物的反应差，或伴有鼻腔狭窄、鼻中隔弯曲等结构异常，因而更易反复发生鼻出血[2]。从出血部位来看，鼻出血多发生于下鼻甲穹隆部、鼻中隔后端、嗅裂等部位，位于鼻腔后端的出血[3]位置较隐蔽，前鼻镜检查难以看到。

鼻腔填塞治疗鼻出血一直是在头灯或额镜的光源下进行，其照明度不理想，操作盲目，易引起鼻腔副损伤。鼻内镜下可探明鼻内出血和局部情况，同时通过微填塞、激光等完成止血，单手操作为其局限性。显微镜下治疗鼻出血在自撑式前鼻镜下寻找出血部位，通过高频电凝或激光达到止血[4]，而显微镜下利用低温等离子治疗鼻出血[5]是通过导电介质(氯化钠)在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，该区是由高度等离子化的粒子组成，具有足够的能量，粉碎组织内有机分子的分子链，从而使分子和分子分离，破坏出血点组织，使血管封闭而达到止血目的。

严重的鼻中隔偏曲影响鼻腔的观察和出血部位的寻找，必须在显微镜下行中隔纠正，显微镜下通过调节自撑式前鼻镜方位及深度显露鼻腔各个部位，等离子刀头可折弯成一定的角度，更易寻找到出血点及电凝出血部位，直至局部组织发白周围血管封闭。低温等离子消融止血治疗温度低(400C～700C)，作用范围局限，组织凝固而不炭化，对正常组织损伤少，从而使鼻腔粘膜组织的功能及正常组织结构得到有效的保护，病损部位恢复快，对出血周围组织损伤极小，同时无辐射危害及异味；等离子刀头细长，作用点位于刀头，不易受鼻腔狭窄空间及角度的影响，止血精确。同时显微镜有良好的光源能满足鼻腔大部分区域的手术照明要求；显微镜具有一定倍数的放大功能，使粘膜的细微病变及出血一览无遗，从而使鼻腔止血更精确、细致、并发症更少；显微镜直视下操作可避免低温等离子刀头对鼻腔粘膜的反复刺激，从而减少或避免鼻腔术后的粘连及其他间接并发症的发生；手术者可双手同时操作，也无血污镜头之虑，一手持吸引管，另一手持低温等离子刀头，使手术时间缩短，出血量减少。出血位于鼻中隔而且同时行鼻中隔矫正，电凝出血部位时必须保护好对侧鼻中隔粘膜，防止鼻中隔穿孔。

5例出血部位不明，在显微镜下应用低温等离子电凝下鼻道、下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部糜烂渗血粘膜和明显充盈血管，3例1次治愈，2例再次出血其中1例患者术后3天见血液从中鼻道后上部流出，考虑筛后静脉出血，充分收缩鼻腔粘膜后，出血停止，脚高头低位中鼻道后上部再出血，直接予以低温等离子凝筛后动静脉区；另外1例患者于术后7天再次出血，且出血量较大，于全麻下再次显微镜下低温等离子止血手术，下鼻甲骨折内移发现出血部位为下鼻道后端粘膜皱折中，考虑蝶腭动脉的鼻后外侧动脉出血，经低温等离子凝蝶腭动脉的鼻后外侧动脉后血止[6]，随访未再次出血。

从本组病例疗效观察，显微镜下低温等离子治疗老年性鼻出血，操作较简单、疗效佳、术中出血少、无手术并发症，它为鼻出血患者提供了一种安全、有效、微创的理想治疗术式。

参考文献：

[1]杨大章，程靖宁，韩军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：360-362．

[2]周义德，郑宏良，沈小华，等．伴高血压的鼻部阻塞性疾病患者术后血压观察．山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20：317~318.

[3]邢丽君，张中花，丁吉江．应用Fodey导尿管治疗后鼻孔出血72例．山东大学耳鼻喉眼学报．2006，20：381.

[4]吴建，孙爱华．鼻微创手术学[M]．北京：人民军医出版社，2001：157-158．

[5]张景滨．鼻内镜下低温等离子治疗鼻出血[J]．中国现代药物应用，2009，3(1)：41．

[6]HarvinderS,RosalindS.Endoscopiccauterizationofthesphenopalatinearteryinpersistentepistaxis[J].MedJMalaysia,2008,63(5):377-378.

通讯作者：

何本超