柔肝降酶合剂治疗抗痨药所致药物性肝炎临床观察

柔肝降酶合剂治疗抗痨药所致药物性肝炎临床观察

刘冬梅

刘冬梅（湖北民族学院2009级研究生445000）

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0427-02

【摘要】目的观察柔肝降酶合剂治疗抗痨药所致药物性肝炎的临床疗效。方法将结核性脑膜炎经抗痨治疗后导致的药物性肝炎患者69例，随机分为治疗组和对照组，治疗组34例，采用柔肝降酶合剂治疗；对照组35例，采用肝泰乐治疗。治疗后第4周评价临床疗效。结果治疗组显效21例，有效11例，无效2例，总有效率94.1%；对照组显效17例，有效12例，无效6例，总有效率82.9%。两组疗效经统计学比较有显著差异（P＜0.05）。结论柔肝降酶合剂能有效治疗抗痨药所致药物性肝炎。

【关键词】药物性肝炎柔肝降酶合剂肝泰乐

结核性脑膜炎（TBM）是因大量的结核杆菌进入蛛网膜下腔引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病，约占全身性结核病的6%，临床病死率较高。早期诊断和规范系统的治疗直接关系患者预后。英国感染学会在2009年6月的TBM指导用药中提出将异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)作为治疗TBM的核心药物，四联疗法可加用链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)或者氟喹诺酮类药物中的一种[1]。INH、RFP、PZA均有引起肝损害的药物副作用，且三药联用更能增加出现肝损害的风险，部分患者还因出现严重肝损害而不得不停止抗痨治疗。本人采用我院自制中药柔肝降酶合剂治疗结核性脑膜炎应用抗痨药后出现的药物性肝炎34例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料全部病例均是2006年1月至2010年12月我院住院病人，共69例，男性39例，女性30例，随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，男性20例，女性14例，年龄14岁-62岁，平均38.3岁；对照组35例，男性19例，女性16例，年龄12岁-58岁，平均36.9岁。两组病例的性别、年龄、生活习惯（饮酒等）、生活环境等无统计学差异。结核性脑膜炎诊断符合中华医学会结核病学分会的《结核病诊断和治疗指南》[2]。所有病例在住院强化治疗TBM期间都采用四联抗结核治疗：异烟肼400mg-600mg/d，利福平450mg-600mg/d，吡嗪酰胺1000mg-1500mg/d，链霉素750mgimqd，对链霉素过敏者改用乙胺丁醇750mg/d。所有患者在接受抗痨治疗前肝功能均正常。

1.2药物性肝炎诊断标准参照2004年日本肝病学会在DDW-Japan会议上提出的药物性肝损害的诊断方案[3]，评分≥5分，并结合临床进行诊断。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法治疗组：口服柔肝降酶合剂（五味子，黄芪，山楂，大枣）30ml，3次/日。对照组予以肝泰乐口服，每次0.2g，3次/日。两组都分别于肝功能正常一周后停药。

2.2观察方法在治疗后每周查患者血清TBIL，ALT，AST，并记录患者的临床症状和体征（恶心、呕吐、乏力、黄疸、肝区疼痛、肝大等）的变化；在治疗的第1，2，4周进行疗效观察，以第4周结果为总体疗效评价。

2.3疗效评定标准显效：临床症状和体征消失，实验室指标恢复正常；有效：临床症状和体征基本消失，实验室指标基本恢复正常；无效：症状、体征以及实验室指标无明显改善，甚至加重。

2.4统计学方法计量资料采取t检验，用x±s表示，x2检验用于率比较。

3治疗结果

3.1治疗组肝功能基本恢复正常情况：第1周时5例，第2周时19例，第4周时8例。临床症状基本消失情况：第1周时17例，第2周时9例，第4周时6例。

3.2对照组肝功能基本恢复正常情况：第1周时3例，第2周时17例，第4周时9例。临床症状基本消失情况：第1周时14例，第2周时7例，第4周时8例。

两组治疗过程中均未发生明显药物不良反应。

两组在第4周比较治疗前后肝功能指标(表1)以及进行总体临床疗效评价(表2)，结果如下。

4讨论

TBM急性或亚急性起病，呈慢性病程，多伴有脑实质以及脑血管的受累，虽然经过积极的治疗，仍有较高致死率及致残率。早期、规范、联合用药对预后有极大影响。目前临床上治疗TBM大多数倾向于采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素联合应用的四联疗法，且在发病的急性期，采用强化治疗,用药剂量较大。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺引起的肝损害主要表现为肝细胞损伤、胆汁淤积或者两者兼而有之，且肝损害的发生率与剂量呈正相关，这也是在住院强化治疗期间多发生肝损害的原因，所以在TBM抗结核治疗过程中护肝、保肝是至关重要的一环。

药物性肝炎在中医上属于“胁痛”“黄疸”等范畴。历代医家认为胁痛以及黄疸总的病因病机有虚实两端，实则肝郁、瘀血阻络、湿热所致，虚则以肝阴不足、肝肾精血不足为主。《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“……恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”《素问•举痛论》：“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”可见《内经》对胁痛病机的认识着重在气滞不通和瘀血阻络，病因则强调寒邪是发病的主要原因。有医家认为肝阴不足也是胁痛发生的因素，如《金匮翼•胁痛统论》言：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴阴血燥则经脉失养而痛。”黄疸还与积聚内阻、胆汁失泄有关，《诸病源候论•黄疸诸候》曰：“气、水、饮停滞，结聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而身发黄，名而癖黄。”隋•巢元方认为胁痛的发生除了与肝胆相关外，与肾脏也有联系，在《诸病源候论•胸胁痛候》中写道：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也。”明•张景岳也认为胁痛不离肝胆，但不仅仅只与肝胆相关，《景岳全书•杂证谟•胁痛》曰：“胁痛之痛，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心肺脾肾与膀胱亦皆有胁痛之病。”本病的病位主要在肝胆，但与肺、脾、胃、肾也密切相关。肝气可以横逆犯胃，脾胃也可酿生湿热阻滞肝胆气机；肝郁久化火损伤肾阴，肾虚水不涵木，同样能导致肝木失养；肝肺互相影响则表现在气机的升降方面。本病在发病之初主要累及肝胆胃，继则影响肝胆脾，最后肝脾肾同病。所以护肝健脾，补肾化瘀为本病的基本治法。我院自制柔肝降酶合剂正是基于上述理论立方。五味子味酸、甘，酸甘化阴，能滋肝肾之阴，使得肝肾即济，肝有所养，为君药。山楂能健脾消食，还能通行气血以及活血祛瘀，以达疏肝郁解肝瘀之效；大枣补脾益气养血；黄芪能补气利湿；脾胃为气血生化之源，脾胃运华得宜，以后天养先天，肝肾精血才得以生；气血可以互化，气能生血，行血，血为气之母，益气与养血互相促进，为行血提供条件；故此三药共为臣药，共凑补益脾肾，活血祛瘀利湿之力。全方配伍精炼，共同起到了健脾护肝，清浊降酶，益肾化瘀之功。对上述药物的现代研究也证实本方具有保肝护肝的功效。五味子醇提取物能降低多种原因引起的转氨酶升高，能促进肝细胞内蛋白质的合成以及能明显提高超氧化物歧化酶及过氢化氢酶的活性，使得过氧化氢等对肝细胞的损伤明显减轻[4]。黄芪的水提取液能明显升高肝炎患者的血清总补体水平，提高细胞免疫力；黄芪多糖还有减少血浆脂质过氧化物的含量，从而减少因氧自由基等引起的细胞坏死[5]。山楂总黄酮能抗氧化以及降低组织的脂质过氧化反应，能显著减少机体氧自由基的产生从而起到保护和修复肝细胞的作用[6]。顾有方等在观察大枣多糖对小鼠四氯化碳诱发肝损伤防护作用的实验研究中发现大枣多糖对肝损伤有一定的保护作用，并且证实与抗氧化、增强细胞免疫、稳定细胞膜结构、纠正紊乱的肝脏代谢等有关[7]。本组资料中柔肝降酶合剂在治疗抗痨药引起的药物性肝炎时各项指标均优于肝泰乐组，且未见明显毒副作用，说明本方能明显改善患者的临床症状和体征，提高患者生活质量。

参考文献

[1]ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren[J].JInfect,2009,59(3)∶167-187.

[2]张培元.结核病诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70.

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[4]谢大泽,湛学军,章涛,等.枸杞等5种多糖清除氧自由基的实验研究[J].江西医学检验,2002,20(4):195．

[5]吴发宝，陈希元.黄芪药理作用研究综述[J].中药材,2004,27(3):232-234.

[6]陈雄.山楂叶总黄酮对大鼠肾缺血/再灌注损伤的保护作用[J]．实用儿科杂志,2007,22(5):359-360.

[7]顾有方,李卫民,李升和,等.大枣多糖对小鼠四氯化碳诱发肝损伤防护作用的实验研究[J].中国中医药科技,2006,13(2):105-107.