42例无反应肺炎临床诊治分析

42例无反应肺炎临床诊治分析

季勇勇

季勇勇(浙江嘉兴市南湖区中心医院浙江嘉兴314005)

【摘要】目的分析无反应肺炎的原因、病因诊断及治疗，总结临床经验。方法回顾性分析2007年5至2012年1月我院内科42例无反应肺炎住院患者的病历资料以及随访结果，对临床表现、影像学、病原学、诊断和治疗进行评估。结果42例无反应肺炎患者中，发病原因为感染者64.2％，非发酵菌剂剂耐药菌比例较高，部分患者为特殊病原菌或非感染性。结论无反应肺炎发病原因以感染因素多见，应当加强病原学检测，尽早完善相关检查以明确诊断，在无反应肺炎治疗上，应采取抗生素联合方案。

社区获得性肺炎是临床常见病及多发病，虽然使用了适宜的抗生素，但仍有部分患者不能达到治疗的效果。文献指出，CAP住院病人无反应肺炎发病率在6%-15%[1]。无反应肺炎(Norespondingpneumonia)是近年来提出的临床概念，指在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况(临床症状恶化或无变化)。现将2007～2012年在我院内科入住的42例无反应性肺炎进行回顾性分析，总结经验，以提供临床诊治水平。

1对象与方法

1.1病例选择2007年5月至2012年1月诊断为无反应肺炎住院患者共42例，入选标准：（1）初步诊断为细菌性肺炎，诊断标准参考《2007年成人社区获得性肺炎诊断治疗指南》[2]。（2）予抗感染治疗10天，临床表现无明显改善或进展者。（3）所有的病例均在入院前、治疗10日后行X线胸片或CT检查，并均在入院后使用抗生素前送检痰培养和痰结合菌涂片。（4）除外既往合并有间质性肺炎、严重支气管扩张、慢性肺源性疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等基础疾病的患者。

1.2病原学检查2次培养出相同致病菌且菌落数>++者可确认为病原菌,并作药物敏感试验。

1.3治疗方法根据指南经验性选用抗生素，如有药敏结果参照药敏实验予敏感抗生素静脉抗感染治疗10天以上，并予止咳化痰等对症治疗及必要的基础病治疗。

2结果

2.1临床分析：（1）一般资料：42例中男27例，15例。年龄25-86岁，年均51岁。临床表现以发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛为主，发热者占71.4%，咳嗽占88%，咳痰占61.9%，咯血或痰中带血占11.9%。（2）影像学：42例患者中表现为两侧肺炎的18例，左上肺炎4例，右上叶肺炎3例左下肺炎6例，右中叶肺炎4例，右下叶肺炎7例。（3）病原学检查：有10例痰培养阳性，其中鲍曼不动杆菌2例，铜绿假单胞菌3例，肺炎链球菌3例，肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）各1例，痰结核菌涂片3例阳性。

2.2诊断：42例中3例确诊为结核；4例经转院后确诊为肺癌；1例转院确诊为隐源性机化性肺炎；死亡2例，均为高龄；自动出院失去随访者5例；其余患者经更换治疗方案及转上级医院治疗后临床症状缓解，复查影像学基本吸收。

3讨论

在医学高速发展的今天，仍有相当一部分的肺炎患者经初始抗生素治疗后病情无好转。为了认识和解决肺炎经验治疗失败的问题，临床逐渐形成了无反应肺炎的概念，描述肺炎抗感染治疗失败这一临床现象。无反应肺炎目前尚无确诊标准，一般指CAP病人采用抗生素治疗，病人的急性肺部感染症状在治疗后一定的时间内无改善或出现加重。无反应肺炎评价的时间尚有争议，但大多数研究者认为应经至少7-10天治疗后再评价[3]。部分无反应肺炎虽然经抗生素治疗，临床症状呈进行性加重，为进展性肺炎(progressivepneumonia)。

从本研究分析，感染仍然是无反应肺炎的主要原因，与相关文献报道一致[4]，致病菌一般为耐药菌（本研究中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA为主）及特殊病原菌（如结核杆菌等）为主。因此，肺炎的诊治中要重视病原学的检查，常规治疗治疗无效时要除外如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫等特殊病原菌的存在。而对于耐药菌，采用单一或选择未能覆盖致病菌的抗生素往往疗效较差，因此在获得有诊断意义的病原学检查结果前，起始抗菌药物方案应尽可能扩大对病原体覆盖，尤其是重症CAP病提倡“重锤猛击”。不充分的经验性治疗会增加患者死亡率，国外研究发现CAP住院病人出现无反应肺炎死亡率增加7倍，死亡率在27％-49％[1]。

由于非感染疾病也可以表现为发热、咳嗽、肺部X线片浸润等感染征象，易误诊为肺炎，如肿瘤、肺出血、症性疾病如嗜酸性细胞性肺炎、过敏性肺炎及其他，本研究中有。因此对于无反应肺炎，气管镜检查，经皮肺穿刺活检等侵入性检查是必要的。然而由于疾病的复杂性、多样性，目前检测手段的局限性，患者及家属的依从性较差等原因，仍有部分患者无法确诊。

国外研究发现与治疗失败有关的独立危险因素包括肝病，肺炎严重度分级指数，粒细胞减少，多肺叶受累，胸腔积液，影像学空洞形成及和慢性阻塞性肺疾病[5]。初始治疗前对患者流行病学资料及危险因素进行及时、充分、有效的临床评估，可以尽早发现有无反应肺炎趋向的患者有助于判断患者的预后、指导临床检查及治疗。

综上所述，无反应肺炎发病原因主要分为三类:感染因素、非感染因素及病因不明。应及早的发现及识别无反应肺炎的高危因素，加强病原学检测，必要时展开侵入性检查以明确诊断，加强与患者的沟通，取得患者的配合。抗生素选择应在综合临床因素和病原学证据的基础上，尽可能覆盖扩大抗菌谱，可采取抗生素联合治疗方案，必要时增加疗程。

参考文献

[1]MandellAM，RichardGW,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmrica/americanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults[J].ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:s27-s72.

[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):65-655.

[3]ElSolhAA,AquilinaAT,GunenH,etal.Radiographicresolutionofcommunity-acquiredbacterialpneumoniaintheelderly[J].JAmGeriatrSoc,20O4,52(2):224-229.

[4]顾靖华,无反应肺炎的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(1):122-123.

[5]MenendezR,TorresA，ZalacainR，etal.RiskfactorsofTreatmentfailureincommunityacquiredpneumonia:implicationsfordiseaseoutcome[J].Tborax,2004,59:960-965.