心力衰竭治疗新进展

心力衰竭治疗新进展

吴晓军

吴晓军（广西壮族自治区崇左市人民医院广西崇左532200）

【摘要】心力衰竭治疗从短期的纠正血流动力学治疗措施转为长期的修复性策略。近十年来,新的治疗观点和药物不断涌现。死亡率和长期预后成为衡量疗效的金标准。本文综述近年来该领域药物治疗和非药物治疗的研究进展。

【关键词】心力衰竭治疗病死率

心力衰竭(Heartfailure,HF)的发病率正逐年上升,已成为世界范围内的主要公共卫生问题。随着对心力衰竭的病理生理机制的研究深入,HF的治疗从短期的纠正血流动力学治疗措施转为长期的修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。人们正积极寻找和开发新的药物以及药物以外的的其它治疗,并试图通过临床试验加以验证。本文就近年国内外心力衰竭的临床进展在药物治疗方面和非药物治疗方面以及未来的心衰治疗方向进行综述。

1神经激素拮抗剂治疗

1.1肾素-血管紧张素系统抑制剂①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：多项国际实验均表明,ACEI能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率,是心衰治疗的基石和首选药物[1]。ACEI主要通过抑制RAS和抑制缓激肽的降解,逆转心衰的不良血流动力学,改善心室和血管的重构[2]。②血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)：ARBs是一类特异性阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型受体的药物,可以在受体水平完全阻断AngⅡ的作用,而不影响AngⅡ对其他血管紧张素受体的作用,对心血管系统有益[3]。

1.2醛固酮拮抗剂长期使用ACEI治疗CHF,可能引起醛固酮水平的增高。研究表明,对严重CHF患者,在常规药物治疗基础上加用低剂量的醛固酮拮抗剂如螺内酯,可以显著改善患者症状,减少因CHF的住院时间,延长患者生存期[4]。

2交感-肾上腺素能系统(SNS)拮抗治疗

2.1β受体阻滞剂β受体阻滞剂不仅能改善心功能,缩短住院日,提高生存质量,而且能降低患者的病死率[5-6]。β受体阻滞剂治疗心衰的作用主要表现在:降低周围循环阻力,减轻心脏的后负荷；减慢心率,降低心肌耗氧量；减少NE的过度刺激,有利于降低心肌的增生、肥厚、以及过度氧化,有可能延缓心肌的死亡和凋亡；改善舒张功能，减少心律失常的发生。

2.2中性内肽酶抑制剂治疗心衰最新药物是尿钠肽(BNP),BNP可抑制肾素-血管紧张素系统,抑制醛固酮的释放,阻滞内皮素的效应,降低交感神经张力,缓解心衰。BNP的利尿、利钠及扩张血管及抗纤维化的作用,使其成为治疗心衰有效的药物[7]。

3他汀类药物治疗

他汀类药物治疗CHF的可能机制有:①调节细胞膜中胆固醇含量,改善心肌细胞的功能；②促进心肌内新生血管的形成；③下调血管紧张素Ⅱ受体；④恢复心脏自主神经功能,降低交感神经活性；⑤抑制炎性细胞因子的产生及抗氧化作用,减缓心脏损伤进程。

4其他CHF药物治疗

4.1基质金属蛋白酶(MMP)抑制剂心肌细胞外基质依赖MMP和其组织型抑制物(TIMP)的动态平衡,末期心衰的心脏两种物质的活性和表达增加。抑制MMP可以减轻心衰的心室扩张,但未见相关临床报道[8]。

4.2抗血栓与血小板类药物小剂量阿司匹林仍是目前心力衰竭患者抗血小板治疗的可选择性药物,并应与ACEI类联合应用。

此外,目前尚有一些正在进行研究的药物,如肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂,加压素拮抗剂,肾上腺髓质素(ADM),促红细胞生成素,细胞因子拮抗剂及半胱天冬酶抑制剂等[9]。

5机械和外科方法治疗

5.1心脏移植：是目前治疗顽固性心力衰竭唯一成熟的外科方法,其适应症主要是心脏功能严重受损,最大运动耗氧量小于每分钟15ml(或小于预计正常值的50%)或长期依赖于静脉正性肌力药物的病人。心脏移植的次要适应症包括反复发作危及生命的室性心律失常或心绞痛,而对于所有药物治疗都不敏感的病人。目前,心脏移植存在的主要问题是供体来源不足。

5.2双心室再同步起搏(CRT)及植入性心律转复除颤器(ICD)：联合应用CRT和ICD治疗心衰，相当一部分植入ICD的患者伴有CHF,而其中又有一部分患者存在室内传导延迟。如该类患者接受CRT治疗,可以改善心功能,减少室性心律失常的发作,减少ICD的放电次数,改善患者的生活质量[10]。

6干细胞疗法

干细胞疗法采用自体成肌细胞或异体骨髓间质干细胞经导管或心肌直接注射修复缺血的心肌。干细胞移植已经被用于治疗如急性心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病,其可以提高心功能、促进新生血管的形成和对心脏生理间接影响。被研究的干细胞包括胚胎干细胞、胎儿心肌细胞、骨骼肌肌原细胞、骨髓干细胞、外周血CD34+细胞、内皮祖细胞、心肌祖细胞和成纤维细胞。干细胞在治疗心力衰竭方面已表现出其独特的优越性,可以在梗死的心肌中分化形成有功能活化的心肌、血管、内皮等组织,改善心功能[11-12]。

7基因治疗

心力衰竭的病理学和分子生物学机理已得到认识,使得基因治疗成为可能,目前认为心衰的实质是心肌细胞基因异常表达,造成心肌细胞膜上受体细胞内信号转导系统Ca2+调节及细胞生长和凋亡调控机制等发生一系列改变,从而出现以心肌舒缩功能不全为特征的临床综合征,最终导致心肌储备力的耗竭。Kaab等运用高密度寡核苷酸探针阵列研究证实,衰竭心脏有288个基因表达异常,故有必要建立心衰的基因库。当前研究的靶基因主要基质金属蛋白酶(MMPs)钙调蛋白相关基因调节神经体液因素的靶基因[13]。随着人们对心衰的分子病理学研究的深入,转移载体技术的提高,心脏基因转移方法的改进以及某些动物实验和早期临床研究的进行,基因治疗为心衰的治疗带来了曙光[14]。

参考文献

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