狂犬咬伤面部致死1例的报告

狂犬咬伤面部致死1例的报告

陆德斌童亚林辛海明朱金红龚震宇

（中国人民解放军第181医院烧伤整形科广西桂林541002）

【中图分类号】R512.99【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）09-0167-02

狂犬病又名恐水症，俗称疯狗病[1-2]，英文名：Rabies。狂犬病是狂犬病病毒引起的侵犯中枢神经系统的急性人兽共患传染病，是目前世界上病死率最高的疾病，一旦发病，中位存活时间仅4d，病死率几近100%[3]。近期我科收治狂犬咬伤面部致死一例，现回顾其临床资料如下。

1.病历摘要

患者68岁，女性，因右侧面部犬咬伤致皮肤软组织缺损伴疼痛7小时余入院。患者自述7小时前被流浪狗咬伤面部，即在当地医院肌注狂犬疫苗1针，创面简单换药处理。因感创面情况严重，转入我院。入科查体：生命体征正常，心肺腹检查未见明显异常。专科情况：右侧面部见约5cm×6cm大小皮肤软组织缺损，深达肌层，边缘不整齐，部分面神经分支残留，渗出明显，创周无红肿；下颌部见长约4cm长伤口，深达肌层，创缘较整齐。入科时给于创面反复肥皂水及双氧水冲洗约30分钟，碘伏消毒，输液，预防感染，预防破伤风，局部及肌肉注射狂犬病人免疫球蛋白（20U/kg体重），按疗程肌注狂犬疫苗（0d-3d-7d肌注1针）等治疗。伤后第13天患者出现发热，咽喉部不适，查咽喉部稍充血，扁桃体无肿大，其余未见阳性体征；伤后第14天患者出现高热，体温39.8℃，伴恶心呕吐，不愿进食，恐慌，神情紧张，感伤口麻痒，创周有蚁动感；怕水、怕光、恐风症状不典型。结合病史及症状考虑“狂犬病”，专科医生会诊明确诊断“狂犬病”。将病情详细告知患者家属，患者家属放弃治疗签字出院。出院第2天电话随访，患者死亡。

2.讨论

狂犬病的发生与咬伤部位，局部处理情况，是否及时、全程、足量注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或免疫球蛋白有关。且部分患者实施预防接种后仍可发病[4]。根据病例的基本情况和流行病学调查，患者于暴露后第13天发病。患者死亡原因分析：（1）面部咬伤且有面神经外露，病毒直接侵犯神经，暴露早期即伤后7小时没有规范处理伤口。研究表明，犬咬伤、抓伤部位创面的处理应在暴露后立即进行，若无法立即处理，最好在3h内进行[5]；（2）注射狂犬疫苗从注射第一针疫苗算起，约3周产生抗体，1个月左右达高峰，患者于暴露后第13天发病，疫苗尚未起作用；（3）患者可能免疫功能低下，对疫苗不产生免疫应答反应或免疫应答很弱，或免疫球蛋白局部注射不充分，或免疫球蛋白存在质量问题[6]。

WHO认为及时处理伤口、正确疫苗、需要时结合使用免疫血清或免疫球蛋白对预防狂犬病死亡100%有效[7]。有报道全程接种狂犬疫苗，有12.5%免疫失败。70%狗咬伤患者发生免疫失败主要原因是伤口处理不规范，没有彻底清创伤口和注射狂犬血清或免疫球蛋白。对暴露后狂犬病疫苗5针免疫程序，狂犬病病毒抗体产生高峰期至少也要在30天。WHO建议对高度怀疑狂犬咬伤患者按0～6天，每天注射疫苗1针，以后分别于10，14，30，90天各注射1针，全程10针[8]。该疗程较5针疗程产生抗体早；因此对潜伏期短、治疗开始迟、免疫差的病人特别有利。

狂犬病可防不可治，还应加强各级医疗机构对狂犬病预防知识的培训，使大众被犬、猫等动物咬伤或抓伤后，伤口能得到及时正确的处理，并及时注射狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白，加强疫苗及免疫球蛋白的监管保证质量。只有做好这些工作，才能有可能减少狂犬病发生。

【参考文献】

[1]王吉林，朱家泓.用免疫细胞学定量检测狂犬病毒的比较研究[J].中国人兽共患病学报,2011,23（2）:101-102.

[2]ArslanA，SaglanYS.Detectionofrabiesviralantigensinnon-autolysedandautolysedtissuesbyusinganimmunoperoxidasetechnique[J]．VetRec，2010，155（18）:550-552.

[3]刘应麟，王明琼，钟峰等．传染病学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：34．

[4]中华人民共和国卫生部．中国狂犬病防治现状[S]．2009．

[5]张立彬,张其前,胥芳等.基于分类回归树(CART)方法的统计解析模型的应用与研究[J].浙江工业大学学报,2002,30(4):315-318.

[6]宋倩倩.124例III级狂犬病暴露免疫效果观察[J].中国热带医学.2015，15（3）：377-379.

[7]王真行，译．WHO关于狂犬疫苗意见书[J]．国外医学·预防、诊断、治疗用生物制品分册，2002，25：245—24．

[8]杨绍基.任红.传染病学[M].北京:人民卫生出版社,2010：112.