经输尿管镜气压弹道碎石术的手术室护理

经输尿管镜气压弹道碎石术的手术室护理

林玉清黎俏燕莫小蕊

林玉清黎俏燕莫小蕊（广东省怀集县人民医院手术室526400）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)35-0235-02

【摘要】目的分析输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的方法、手术配合。方法回顾性分析2006年12月～2009年10月，采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗肾输尿管上段结石380例的临床资料。结果一次性碎石成功率85%（324/380）。并发症3.16%（12/380）。结论输尿管镜下气压弹道碎石术是治疗输尿管中下段结石的重要手段，及时而准确的手术配合是取得手术成功的保证。

【关键词】输尿管镜肾气压弹道碎石护理

经输尿管镜气压弹道碎石术因其创伤小、恢复快、效果可靠、副损伤小，为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案[1]。2006年12月至2009年10月，我科对380例输尿管结石患者进行经输尿管镜气压弹道碎石治疗，疗效满意，现总结护理经验如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组男35例，女23例；年龄15～78岁；双侧97例，单侧185例；结石位于上段98例，伴肾积水者32例，均伴有不同程度的输尿管扩张和不同程度的频繁呕吐及剧烈腰痛。其中肾功能改变(显影欠佳者)8例。结石大小0.5cm×0.5cm～1.5cm×2.5cm、6cm×10cm；住院4～5日，治愈率达96%以上。

1.2仪器

1.2.1仪器设备显示器、冷光源、摄像机、电刀、气压弹道碎石机、灌注泵。

1.2.2操作器械及附件输尿管镜，08/1、16/20探针各1根；手控器，手控器导气管、探针盖、输尿管长镜负压吸引管、输尿管取石抓取活检钳、弹道碎石杆各1把。

1.3手术方法连续硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉下取截石位，常规消毒铺巾，经膀胱予术侧输尿管逆行插入输尿管导管一条，停留尿管并固定输尿管导管，然后将病者摆放为俯卧位，暴露需要手术碎石的肾区（须特别注意受压骨突部位的保护，确保术中安全）。再次行术侧肾区皮肤消毒，铺无菌巾。根据的实际情况及结石的质地选定碎石功率。治疗压力1.5～2.0bar，压力有效设定范围15.0～40.0kPa±5%，流量有效调节范围150～400ml/min±10%,碎石机选择连击方式在连续注水的情况下，将输尿管镜插入术侧肾或输尿管结石的穿刺点，在斑马导丝的引导下输尿管镜进入肾盏或输尿管，探查结石。开放灌注泵尿液澄清；若结石较大或被息肉包裹等，以气压弹道碎石机将结石碎为约0.2cm×0.2cm大小后以抓钳将结石置入膀胱，放置双J管，一般于4周后拔除。

2护理配合

2.1术前心理护理

术前一天由巡回护士对患者进行访视，了解患者病情及一般情况，与患者进行沟通，介绍手术室环境、麻醉方式、手术方法，消除患者及家属对手术的恐惧心理，使患者以良好的心态接受手术。

2.2手术配合要点

2.2.1术前准备

2.2.1.1由巡回护士查对患者床号、姓名、住院号、手术部位、Dr定位片。术前禁食禁水、术前用药等情况，核对无误后将患者推入手术间，协助麻醉医生麻醉，建立静脉通路，一般选择上肢，采用18F静脉留置套管针，调节好输液速度，麻醉平面出现后置膀胱截石位，膀胱镜下行术侧输尿管逆行插管。完毕后停留尿管并固定插入的输尿管导管，保护好导管远端，使其处于无菌状态。

2.2.1.2将病者摆放为俯卧位，暴露需要手术碎石的肾区（须特别注意受压骨突部位的保护，确保术中安全）。再次行术侧肾区皮肤消毒，铺无菌巾。再次消毒膀胱处暴露的输尿管导管，然后由导管远端向术侧肾区注入无菌生理盐水100-200ml，充分扩张术侧肾盏和肾盂。

2.2.1.3在手术标识的肾区经皮肾穿刺，导丝引导扩大穿刺空至18For，然后将输尿管镜进入肾盏或输尿管，探查结石。

2.2.2手术所需物品的摆放电视、冷光源、摄像机、电刀、自动灌注泵依次放置于1五层整体器械车上，将整体器械车、弹道碎石机放置于手术台右侧，电视屏幕应面向术者及助手，弹道碎石机的脚踏置于术者脚下，无菌器械台置于手术台左侧。

2.2.3连接无菌生理盐水我科采用三接头Y型管，其三接头与生理盐水连接，另一单头与灌注泵进水管连接，较以往使用贮水罐为便捷，亦避免了倾倒盐水引起盐水外溅及倾倒过程中污染的可能，出水管连接到输尿管镜的进水接口上，冲洗无菌生理盐水的高度应距患者80～100cm，避免压力过高造成尿道黏膜受损，冲洗水应及时连接，以免气泡进入，使视野模糊引起损伤。如在寒冷的天气巡回护士应在术前将生理盐水加热，因水温太低会刺激机体引起黏膜出血及血压下降等生理变化，水温应在20℃～30℃。

2.2.4连接各种仪器线路打开冷光源，手术开始时，关掉手术无影灯，保证电视屏幕的清晰，调节灌注泵的流量及压力，选择单脉或多脉碎石方式。巡回护士应坚守岗位，及时供应台上所需物品如石蜡油、引流管等。术中随时观察患者情况，使用和蔼的语气与患者交谈，安慰患者，随时询问患者不适，使患者增强手术安全感，使其更好地配合手术。

2.2.5术后护理手术结束后，将患者截石位改为平卧位，将脚放平时应将一侧肢体先放平，另一侧肢体间隔5～10min后再放平，避免双侧肢体同时放平血压变化大引起血栓形成的危险。协助将患者移至推车上护送患者返回病房。

3仪器的清洗、保养

输尿管镜属精密贵重仪器，需专人保管、定位放置，建立使用登记本，记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况，操作者应熟练掌握仪器性能，严格操作规程。仪器使用完毕应彻底清洗，各种仪器管腔及管道内水分可用吸引器吸尽或用氧气吹干，光源线不可打折应盘旋放置，输尿管镜不可受压、用力过猛，使用者不可一手持多件以免碰撞、不慎坠地而损坏，仪器的使用及非使用期间都应防潮、防尘、防锈、防腐蚀。

4讨论

腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，95%～98%输尿管结石病人不必接受开放手术治疗［1］，输尿管镜下气压弹道碎石是上世纪90年代始用于临床的腔内碎石新技术。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石［2］，从而将结石击碎，其能量转换为机械能，无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅1～2mm，对粘膜只产生轻微损伤，且无长期影响［3］，具有安全，高效，操作简单，并发症少等特点。置入输尿管镜至结石部位并且见到结石是保证手术成功的第一步醉对输尿管置镜是非常必要的，一般采用连续性硬膜外麻醉，良好的麻醉效果既可以保证脐以下止动又可以延长手术时间。当找到输尿管开口后，先置入输尿管导管做引导，沿导管找到输尿管开口，使输尿管镜、壁段输尿管成一直线，旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味着损伤，招致输尿管穿孔等并发症，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，残留碎片则辅以单次脉冲方式击碎，若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。本组碎石后常规放置双“J”管或输尿管导管，术后置入支架管有利于输尿管粘膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，而且有利于结石屑排出，防止“石街”形成。

5体会

提高成功率不仅需要医生的操作熟练度、准确的麻醉方法，还需要护理人员的紧密配合，处理术中并发正的观察，还要准确及时的处理好手术突发事件的应急问题，及时准确的水压力和流量的调节也是保证手术顺利进行关键，有时见到炎性息肉增生时应特别注意减慢灌注速度，防止结石被冲向近端，并应先将息肉钳取切除，以免息肉覆盖影响视野，碎石时用碎石杆将结石轻压在输尿管壁上进行，可减少结石上滑及提高碎石速度。手术室护士工作认真细致、积极主动，尽快熟练掌握仪器的使用与保管，熟悉手术的配合步骤，才能与手术医生娴熟配合，使项新项目更好地服务于患者。

参考文献

[1]郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1995，175-176.

[2]KostakopoulosA，StavropoulosNJ，PicramenosD，etal.TheSwisslitho.

[3]孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，1999，20:222-224.