血浆hs-CRP在AECOPD患者撤机中的价值探讨

血浆hs-CRP在AECOPD患者撤机中的价值探讨

谭植华冯恩民吴振海刘丽君李颖李维东

山东省寿光市人民医院重症医学科（ICU）262700

【摘要】目的：探析血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平在预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者呼吸机撤离中的意义。方法：以2012年10月至2013年9月入住我院重症医学科的AECOPD需有创呼吸机治疗且上机时间不少于72小时的患者共79例为研究对象，均采用低水平压力支持模式撤机，根据撤机情况分为撤机成功组和撤机失败组，患者在撤机前查动脉血气、hs-CRP等临床指标，并计算氧合指数、APACHEⅡ评分，对两组患者的相关指标进行比较和统计学分析。结果：撤机成功51例（64.6%），撤机失败28例（35.4%）。与成功组比较，撤机失败组血浆hs-CRP水平明显高于成功组（P＜0.05）。结论：血浆hs-CRP水平对预测COPD患者撤机结果有一定临床价值。

【关键词】敏C反应蛋白；AECOPD；机械通气；撤机

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，是危害国人健康的主要疾病之一[1]。机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病的重要手段，适时撤机对降低患者的病死率极为重要。APACHEⅡ评分作为一个危重病评分系统，分值越高，死亡风险越高，可以准确评价危重患者病情程度及预后，APACHEⅡ评分对评估AECOPD患者病情及预后有一定效果，但APACHEII评分涉及的检查项目繁多，所需费用高，费时、费力，针对性不强。临床上迫切需要一种简便、经济的病情评估方法。为寻求一个能较准确的预测撤机结果的指标，我院重症医学科对2012年10月至2013年9月期间收入的79例慢性阻塞性疾病患者的呼吸机撤离情况作了详细研究，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年10月至2013年9月我院重症医学科收治的79例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的患者为研究对象。诊断符合中华医学会呼吸病学会2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中制定的诊断标准[2]。所有AECOPD患者均行气管插管和机械通气，使用呼吸机时间均不少于72小时。排除标准：合并脑卒中、冠心病、肾衰、肿瘤的病人以及自动出院的病人。

1.2方法

所有患者均给予抗感染、解痉、祛痰等常规治疗，撤机前均采用低水平压力支持模式，均通过撤机筛查试验：①导致机械通气的病因好转或被祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2≥150～300mmHg，PEEP≤5～8cmH2O，pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg；③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压；④有自主呼吸的能力。进行自主呼吸试验前查动脉血气、血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）等临床指标，并计算氧合指数、APACHEⅡ评分。根据撤机情况，分为撤机成功组和撤机失败组。

1.3诊断标准

参考中华医学会重症医学分会2006年《机械通气临床应用指南》中制定的诊断标准[3]：

通过3分钟自主呼吸试验后，继续自主呼吸120分钟，能耐受自主呼吸试验的为撤机成功组，不能耐受自主呼吸试验的为撤机失败组。耐受自主呼吸试验成功的客观指标：①动脉血气：（FiO2<0.40，SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；②血流动力学稳定（HR<120～140次/min且HR改变<20%，收缩压<180～200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%，不需用血管活性药）；③呼吸（呼吸频率≤30～35次/min，呼吸频率改变≤50%）。耐受自主呼吸试验失败的主观指标出现精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）、出汗、呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）。

2结果

2.179例患者中撤机成功51例（64.6%），其中男29例，女22例；撤机失败28例（35.4%），其中男15例，女13例。撤机失败组平均年龄高于撤机成功组，但差异无统计学意义（P>0.05）；

2.2撤机失败组APACHEⅡ评分高于撤机成功组，但差异无统计学意义（P>0.05）；撤机成功组氧合指数高于撤机失败组，差异也无统计学意义（P>0.05）。

2.3撤机失败组血浆hs-CRP水平明显高于撤机成功组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1两组患者各监测指标比较（x±s）

3讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者大多数是老年人，往往合并较多的基础病，再加上电解质紊乱、营养不良、缺氧等因素导致呼吸肌疲劳，使得呼吸衰竭进一步加重，多出现呼吸衰竭。积极有效的有创机械通气已成为抢救COPD呼吸衰竭患者非常有效的方法，可明显改善患者预后。病人接受有创机械通气治疗后，撤机又成了难题。虽然撤机的指征和方法很多[4]，但撤机时机一直缺乏一个简单、准确的指标，导致仍存在很高的撤机失败率和再插管率，给病人造成极大痛苦，而且会让病人产生焦虑情绪而影响到治疗[4]。而及早撤机会既节省医疗费用，又可避免呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎的发生。因此，如何寻找一个能较准确的预测撤机结果的指标已成为临床研究的焦点。目前自主呼吸试验（SBT）是检测患者是否有能力维持自主呼吸的方法，这一试验既可以作为检验是否可以脱机的方法，也可以作为一种脱机技术，通过逐渐延长每天的自主呼吸时间，直至完全撤机，但自主呼吸试验难以准确预测撤机结果。现迫切需要找到一个可以准确预测撤机结果的指标以提高撤机成功率。

慢性阻塞性肺疾病急性加重与感染有密切关系，肺部感染可导致严重的全身炎症反应，是影响慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者能否成功撤离呼吸机的重要因素，但呼吸机撤离同时受患者的年龄、心功能状况、营养状态以及心理因素等因素的影响，了解患者病情的整体状况对指导治疗有重要意义。美国学者1985年提出利用APACHE评分系统对疾病的严重程度进行评估，为临床医师如何作出治疗决策提供了依据。APACHEⅡ评分在APACHE评分系统中相对简单，可以计算死亡率，应用广泛，APACHEⅡ评分不同，相应的预后就不同，高分患者预后较差。APACHEⅡ评分是评价重症患者疾病严重程度的有效指标。该研究准确记录了各组患者的APACHEⅡ评分，结果显示撤机失败组APACHEⅡ评分高于撤机成功组，但差异无统计学意义。撤机成功组氧合指数高于撤机失败组，差异也无统计学意义（P>0.05）。

近年来C反应蛋白水平在疾病严重程度预测中的作用逐渐受到临床关注。随着检测技术的更新，hs-CRP的测定方法快速、简便、可靠。超敏C-反应蛋白是在感染或创伤时肝脏合成的急性时相反应蛋白，在各种急慢性感染时可迅速升高。hs-CRP可以激活补体，加强吞噬细胞的吞噬，从而起调理作用，清除侵入机体的病原微生物，在机体的天然免疫过程中起到了重要的保护作用，可准确反映机体炎症的严重程度。相关研究证实CRP是AECOPD患者感染的敏感指标，随着病情的发展，有着明显的变化，敏感性突出，作为评估老年AECOPD患者的感染指标和预后评价指标，对指导临床治疗具有重要意义。另有研究证实血清CRP水平与心肺功能密切相关，可作为反应心功能和肺功能的指标。本研究通过对AECOPD合并呼吸衰竭行气管插管机械通气患者撤机前进行血浆hs-CRP的测定，发现撤机失败组血浆hs-CRP水平明显高于撤机成功组，差异有统计学意义。因此，检测AECOPD患者血浆hs-CRP水平对于预测撤机结果具有一定的临床价值，可作为临床预测撤机结果的指标。

参考文献：

[1]钟南山.慢性阻塞性肺疾病在中国[J].中国实用内科杂志.2011，31（5）：321-322.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[3]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学.2007，19（2）：65-72.

[4]苏学会，刘桂荣，赵萍，等.70岁以上老年人慢性阻塞性肺疾病有创机械通气撤机方法的临床分析[J].中国医药导报.2011，8（12）：58-59.